手是人體除頭部以外充分暴露在外的部位。手除了是勞動工具以外，也是社交的主要工具［1］，手在接人待物和獲取信息與傳遞信息中所起的作用僅次于臉［1］。因此，人們又經(jīng)常把手比做人的第二張臉。同時手又是構(gòu)成完整人體美的重要部分。但手作為勞動的工具在各種勞動中所造成的損傷屢見不鮮，患者在考慮傷后創(chuàng)面能否i期愈合的同時往往渴望手部不留瘢痕，

　　不出現(xiàn)畸形影響外觀，不留功能障礙。這種要求雖很難實現(xiàn)，但筆者千方百計力求使瘢痕細(xì)小、不明顯，盡可能地避免畸形的發(fā)生，程度減少手部功能障礙。

　　1臨床資料

　　本組病例共50例，年齡8～45歲。其中擦傷5例，多見于手背部，多為皮帶、砂輪等致傷;切割傷13例，切割傷的特點是創(chuàng)面整潔，但切口與皮膚多不垂直，并有一定的角度;挫裂傷6例，挫裂傷創(chuàng)口特點是創(chuàng)緣不整潔，常呈鋸齒狀，裂口較廣泛并伴有紫紺色壞死組織及挫傷的表現(xiàn);撕裂傷及砍傷共16例，撕裂傷創(chuàng)口邊緣常不整潔、出血多、易繼發(fā)感染，砍傷多見于打架斗毆事件，致傷物多為銳器所致的暴力傷，但它與撕裂傷共同特點為：常有肌肉、血管、神經(jīng)及骨骼暴露，疼痛劇烈;動物咬傷2例，均為犬咬傷，這種損傷創(chuàng)面一般不大，但較深，污染嚴(yán)重［2］;刺傷3例，尖形銳器造成的創(chuàng)口小而傷道較深，并常有刺入物部分殘存;指甲損傷5例，常為擠壓所致，甲床常有不同程度的損傷。

　　2手術(shù)及處理方法

　　2.1傷口的清洗先用紗布覆蓋傷口，上止血帶，用肥皂水洗滌傷口四周，并以汽油及去除油污，用紗布塊蘸0.05%碘伏鹽水或3%雙氧水清洗創(chuàng)面。較的清除創(chuàng)口內(nèi)外的細(xì)菌污物、壞死組織及異物，以免影響傷口愈合或在日后瘢痕中形成色素沉著。

　　2.2保留軟組織除必須切除確已失活的軟組織外，即使是組織缺血或大部分組織游離僅殘存少量蒂部組織相連時亦應(yīng)盡量保留。用手術(shù)刀將創(chuàng)緣削刮新鮮創(chuàng)面即可，如仍不行，則將其制備成帶蒂的全厚皮片或帶真皮下血管的皮片，行原位移植術(shù)后并行打包包扎。對甲床損傷的患者在拔甲后應(yīng)保留患甲。

　　2.3縫合很淺表的損傷，只做清洗消毒包扎即可：較大的傷口應(yīng)盡量進(jìn)行縫合，對于延遲縫合的傷口，不宜用過細(xì)的縫線進(jìn)行縫合，同時要注重引流。對于新鮮的傷口縫合要細(xì)致，并逐層行減張后縫合，縫合要平整，創(chuàng)緣要對合整潔。皮膚的縫合用5-0或6-0細(xì)絲線縫合，兩針間距一般3～4mm，針孔距創(chuàng)緣約2～3mm。對于與皮紋垂直或跨關(guān)節(jié)的創(chuàng)口則需利用z成形術(shù)的原則改變原創(chuàng)緣邊緣方向以減少瘢痕攣縮或肌腱粘連的機會，同時應(yīng)提早拆除縫線，以減輕傷愈后瘢痕反應(yīng)，拆線后以彈性繃帶加壓包扎半年以上，預(yù)防瘢痕過度增生影響手部外觀。

　　2.4甲床損傷甲床損傷往往需行拔甲處理，在拔甲后應(yīng)將所拔指甲祛除殘留的軟組織后置備成甲模以備用，不應(yīng)輕易將其扔掉。對于小于4mm的甲床損傷，如無錯位，局部不做縫合，在行創(chuàng)面甲模移植覆蓋后包扎即可。假如錯位或斷緣對合不齊，應(yīng)用10-0或12-0無損傷縫線進(jìn)行縫合，并早期拆除縫線以使再生甲床平整［3］，拆線后同時行甲模移植覆蓋創(chuàng)面?；蛴每晌盏?-0或9-0顯微縫線進(jìn)行縫合，同時移植甲模。對于大于4mm的甲床損傷，應(yīng)及時采用真皮皮片移植進(jìn)行修復(fù)，并移植甲模覆蓋創(chuàng)面。甲模移植后，1～2天便于創(chuàng)面滲出的纖維素形成粘連，有效地消滅了創(chuàng)面，保護(hù)了皮片，甲模上的引流孔可防止皮片下積血和積液的發(fā)生。減少了甲床感染的發(fā)生，同時甲床組織得到甲模的覆蓋，

　　從而避免了新的甲床損傷，防止了指甲的縱、橫裂畸形出現(xiàn)。同時又使甲溝旁軟組織得到甲模的有效支持，防止了雙側(cè)甲溝旁軟組織向內(nèi)嵌入，避免了嵌甲的發(fā)生［4］。

　　2.5及時修復(fù)軟組織損傷手指末端皮膚缺損，如無指骨外露可行植皮修復(fù)。對有指骨外露的則行魚際皮瓣、掌側(cè)v-y推進(jìn)皮瓣進(jìn)行修復(fù)，或采用duˉmontcinr的指腹皮瓣進(jìn)行修復(fù)，要避免行截指術(shù)。對于手背及手掌部無肌腱、神經(jīng)及骨質(zhì)外露的皮膚缺損可視創(chuàng)面大小行鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)或植皮術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。對有上述組織外露的手掌創(chuàng)面，則考慮行遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣、軸形皮瓣、游離皮瓣進(jìn)行修復(fù)，但對手背部的皮膚缺損，可視情況采用術(shù)中即時擴張法或術(shù)后急速擴張法進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。該方法與傳統(tǒng)皮瓣手術(shù)相比，其色澤、質(zhì)地、厚度和毛發(fā)分布與缺損部位近似血運好，有感覺，不產(chǎn)生新的供區(qū)瘢痕，手術(shù)操作簡單易行等優(yōu)點［5］。

　　3討論

　　手部軟組織損傷原因較多，因而損傷類型也是多種多樣的［2］，在不影響搶救生命的情況下按整形美容外科原則修復(fù)淺表軟組織損傷，可縮短療程，減少傷后畸形。單純的淺表軟組織損傷更應(yīng)按整形美容外科的原則修復(fù)。早期處理不佳而使傷口愈合不良所導(dǎo)致的畸形，如跨關(guān)節(jié)的傷口直接縫合所致的手指瘢痕攣縮：如手指末端皮膚缺損導(dǎo)致的指骨外露而行簡單的截指手術(shù)，不僅影響受傷手的功能也破壞了手的完整性：又如拔甲，由于甲床無指甲的保護(hù)，很易發(fā)生再次損傷而導(dǎo)致縱、橫裂甲畸形的出現(xiàn)，使甲形遭受破壞，破壞了指甲的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。對于皮膚缺損未進(jìn)行急診手術(shù)修復(fù)，僅行簡單換藥治療的患者，其治療時間長，傷后創(chuàng)面會大量瘢痕，同時會出現(xiàn)不同程度的手部畸形，導(dǎo)致手部外觀遭受破壞，手部功能嚴(yán)重受損。

　　目前，對手部淺表軟組織的損傷進(jìn)行急診整形美容修復(fù)的醫(yī)院不多，有的是醫(yī)院技術(shù)條件有限并缺少整形美容外科醫(yī)生，有的是患者疾病本身所限，或?qū)ζ鋼p傷重視不夠。總之，手部淺表軟組織損傷后，進(jìn)行急診整形美容修復(fù)尚未引起足夠的重視。筆者對手部淺表軟組織損傷采用整形美容外科原則進(jìn)行修復(fù)取得了較好的效果，有效地預(yù)防了手部畸形的發(fā)生及功能障礙的出現(xiàn)，同時限度地維持了手的完整與手的形態(tài)美。

　　參考文獻(xiàn)

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　　2王澎寰.手外科學(xué)，第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999，180-181.

　　3.整形外科學(xué)，第2版.杭州：浙江科學(xué)出版社，2000，1368.

　　4張濤，張勇.自體指甲模在拔甲術(shù)術(shù)中的應(yīng)用.中華整形外科雜志，2004，4：183.

　　5楊曉惠，李健寧.實用整容外科科，第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996，104.