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　　口腔頜面部是人體較重要的暴露區(qū)域，關(guān)系到個(gè)體識(shí)別及容貌美，被稱之為人體的“風(fēng)景區(qū)”。由于人們對(duì)容貌美觀的追求常常投以更多的關(guān)注，使得口腔頜面部的整形在整個(gè)整復(fù)外科領(lǐng)域中占據(jù)著較重要的地位?？谇活M面部的整形手術(shù)技術(shù)含量高，要求復(fù)雜，操作更為精細(xì)，因此要求從事口腔頜面部整形專業(yè)的醫(yī)生不但要具備較寬廣的一般整形外科基礎(chǔ)知識(shí)和操作技巧，更要掌握與口腔頜面部整形手術(shù)相關(guān)的?？浦R(shí)和技術(shù)，才能很好地開展這方面的工作。

　　1　手術(shù)前的系列準(zhǔn)備

　　1.1　對(duì)患者手術(shù)動(dòng)機(jī)的詳盡了解

　　要求進(jìn)行口腔頜面部整形手術(shù)患者的手術(shù)動(dòng)機(jī)和目的是多種多樣的。在不同的畸形類型、不同的損傷畸形原因、不同的年齡段、不同的性別、不同的文化及地域背景的患者當(dāng)中，差別很大。作為一個(gè)稱職的外科醫(yī)生，必須通過深入耐心地了解和詢問，盡可能全面細(xì)致地了解患者的真實(shí)想法及要求，對(duì)完成手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和計(jì)劃是關(guān)重要的，一般常見的手術(shù)動(dòng)機(jī)有：

　　(1)因先天或后天的原因造成口腔頜面頸部的組織缺損，患者僅要求恢復(fù)基本正常的容貌和外觀，如先天性小耳畸形、外傷或因腫瘤切除造成的鼻、唇、頰的缺損。這類患者的要求主要集中在“有”與“無”的區(qū)別上。目的也很明確，就是消除容貌缺陷帶來的沉重心理壓力，建立正常的社會(huì)和人際交往?；颊咭餐鶎?duì)手術(shù)效果沒有過高的要求。

　　(2)恢復(fù)因各種原因的組織缺損或結(jié)構(gòu)異常造成的功能障礙，如腭裂或腭咽部肌肉發(fā)育異常造成的語音功能障礙，因面神經(jīng)癱瘓?jiān)斐傻难鄄€閉合不全，因外傷性鞍鼻造成的鼻通氣障礙，因頜骨骨折及頜骨發(fā)育畸形造成的咬合錯(cuò)亂等。

　　(3)以美容為目的來就診者在頜面部整形手術(shù)患者中的比例越來越大，反映了人們?cè)絹碓秸J(rèn)識(shí)到容貌美在評(píng)價(jià)個(gè)人生活質(zhì)量高低的諸因素中所處的重要地位。從嚴(yán)格意義上講，這類就診者不應(yīng)屬于患者的范疇，而是要在原本正常的組織結(jié)構(gòu)上“錦上添花”，因此對(duì)手術(shù)效果的期望值很高，有時(shí)常常是不切實(shí)際的。

　　(4)有些患者要求做整形手術(shù)是為了滿足某些特定的心理需要，一些在其他人看來微不足道的小問題可能成為他們就診或堅(jiān)決要求手術(shù)的動(dòng)因。還有的是迫于家人、親友的要求而來就診。對(duì)這類患者手術(shù)前一定要深入了解其手術(shù)的真正動(dòng)機(jī)和心理狀態(tài)，有針對(duì)性的做好準(zhǔn)備工作，以免手術(shù)后可能因效果難以達(dá)到他們的要求而產(chǎn)生失望。

　　1.2　對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的合適把握

　　整形手術(shù)與腫瘤、外傷手術(shù)不同，大部分整形手術(shù)是選擇性手術(shù)，應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、畸形缺損的類型、部位、傷后的時(shí)間、前期準(zhǔn)備的充分與否來確定手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)以上涉及的每一個(gè)方面都應(yīng)全面、慎重的考慮周全。如一般人的軟組織疤痕形成在傷后有一定的時(shí)間相關(guān)性(見圖1)，疤痕整復(fù)少要在半年以上，是在一年以后較為合適。又如先天性小耳(無耳)畸形的患者，歐洲的醫(yī)生現(xiàn)在認(rèn)為在8歲左右手術(shù)較為合適，因?yàn)榇藭r(shí)兒童的耳廓已長成年體積的80%左右，可以接受手術(shù)，如再拖14～15歲(傳統(tǒng)的手術(shù)時(shí)機(jī))，將對(duì)患兒在學(xué)齡期的心理狀況產(chǎn)生較為不利的負(fù)面影響，并可能影響其性格的健康發(fā)展。對(duì)腭裂患兒的手術(shù)時(shí)機(jī)也有不同的認(rèn)識(shí)，年齡越小對(duì)將來語音的恢復(fù)越有利，但也帶來安全性差及并發(fā)癥增多的問題。應(yīng)根據(jù)患兒的全身及局部條件的好壞、醫(yī)院設(shè)備及醫(yī)生技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的情況來綜合考慮。我院原來一般將腭裂手術(shù)的年齡定在6歲左右，現(xiàn)在隨著麻醉技術(shù)的提高和序列治療的開展，相當(dāng)多的患兒在2～3歲時(shí)就接受腭裂整復(fù)手術(shù)，效果良好。 

　　圖1　疤痕組織變化的時(shí)間相關(guān)性

　　整復(fù)手術(shù)可分為即時(shí)手術(shù)與延期手術(shù)兩大類，隨著觀念和技術(shù)的進(jìn)步，即時(shí)修復(fù)手術(shù)越來越多，腫瘤切除術(shù)后及大面積軟組織撕脫傷造成的組織缺損都可以即時(shí)完成整復(fù)手術(shù)以縮短畸形時(shí)間。例如，受床條件不好的頜骨缺損患者可以通過顯微外科的方法行血管化游離骨塊移植，來完成頜骨缺損的即時(shí)修復(fù)。延期手術(shù)占整復(fù)手術(shù)中的大多數(shù)，季節(jié)應(yīng)以春秋季為好。

　　1.3　全身及局部情況的準(zhǔn)備

　　整形手術(shù)一般來說多為選擇性手術(shù)，患者應(yīng)該在一個(gè)良好的全身狀況及合適局部條件下接受手術(shù)。全身情況應(yīng)注意有無心、腦、肝、腎等重要臟器的疾患，如有此類情況應(yīng)了解目前疾病的狀態(tài)，必要時(shí)應(yīng)先治療相關(guān)疾病，然后再安排手術(shù)?；颊呓趹?yīng)無傳染病發(fā)生，無感冒、腹瀉、發(fā)熱等情況的存在，還應(yīng)根據(jù)擬施手術(shù)的大小及難易程度決定手術(shù)適應(yīng)證。一般小型的整形手術(shù)，對(duì)全身狀況的要求可以適當(dāng)放寬，對(duì)需全麻的整形患者來說，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，具體要求可查看有關(guān)書籍。

　　局部情況的準(zhǔn)備也很重要，常常關(guān)系到手術(shù)的成敗。這里僅將一些重要又易被忽略的問題強(qiáng)調(diào)提出：

　　(1)局部疤痕是否已處于穩(wěn)定期？患者是否為增生性疤痕體質(zhì)者？

　　(2)手術(shù)區(qū)周圍軟組織床的條件如何？組織的彈性及韌性是否能滿足組織轉(zhuǎn)移的需要？是否有足夠的富血管軟組織床來滿足組織轉(zhuǎn)移后建立良好血運(yùn)的需要？

　　(3)如為原有感染的傷口要行整復(fù)時(shí)，必須了解感染細(xì)菌的種類和抗生素的敏感譜，可在手術(shù)前于創(chuàng)面取細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)，以備在手術(shù)后更有針對(duì)性地使用抗生素。要有這種意識(shí)：整形手術(shù)一旦感染，其后果常常難以補(bǔ)救，應(yīng)當(dāng)盡量避免發(fā)生。

　　(4)對(duì)要求進(jìn)行去皺術(shù)(面部皮膚提拉術(shù))的就診者，一定要結(jié)合就醫(yī)者的年齡及頜面部皺紋出現(xiàn)的程度決定手術(shù)時(shí)機(jī)。有些年齡剛步入中年，面部皺紋并不很多的就醫(yī)者(大多為女性)，為了追求容貌的年輕，而堅(jiān)決要求手術(shù)。此時(shí)一定要對(duì)其講明：去皺術(shù)的適應(yīng)證是老年人的面部皮膚松弛。這種手術(shù)如果做得滿意，可以使一位60余歲人的容貌看上去要年輕十余歲，但要想使一位剛過40歲的人在接受去皺術(shù)后的容貌成為貌似30余歲的人，那幾乎是不可能的。

　　(5)應(yīng)做好完整的病情紀(jì)錄，包括病歷、照片、錄像、面模、牙頜模型等以便于術(shù)后對(duì)照。有條件者要進(jìn)行相應(yīng)儀器檢查及數(shù)據(jù)測(cè)量，如x線頭影測(cè)量及計(jì)算機(jī)輔助分析、軟組織剪影、模型外科、鼻咽鏡檢查、活體測(cè)量等。

　　其他的有關(guān)常規(guī)準(zhǔn)備工作與一般的外科手術(shù)前準(zhǔn)備類似，在此不再重復(fù)。

　　2　手術(shù)治療計(jì)劃的制定

　　頜面部整形手術(shù)計(jì)劃的制定是一項(xiàng)復(fù)雜而細(xì)致的工作，應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：

　　2.1　手術(shù)計(jì)劃的嚴(yán)密性

　　整形手術(shù)不同于一般的外科手術(shù)，常常需要多次手術(shù)才能完成，因此在制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)一定要周到嚴(yán)密，使每一次手術(shù)效果都有利于較終手術(shù)目的的完成。應(yīng)根據(jù)畸形或缺損的類型、部位、程度及患者的年齡、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況等全面考慮，既著眼于目前的改善，更應(yīng)很好的預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期效果。切忌那種只顧眼前方便和省事，無計(jì)劃地隨意進(jìn)行手術(shù)。因?yàn)檫@樣做的結(jié)果有可能掩蓋了原畸形或缺損區(qū)的實(shí)際狀況，破壞了臨近組織的結(jié)構(gòu)和位置，給今后的手術(shù)帶來了意想不到的困難和不利。建議對(duì)整形手術(shù)的患者建立專家會(huì)診及討論制，以便集思廣益。

　　2.2　手術(shù)計(jì)劃的準(zhǔn)確性

　　就是要求對(duì)病情的了解和判斷必須客觀和準(zhǔn)確，特別是要注意一些潛在問題的存在。可以將存在的問題列成問題表，然后仔細(xì)分析產(chǎn)生這些問題的原因和改善的途徑。比如某個(gè)患者的問題究竟是以畸形為主，還是以缺損為主？畸形的產(chǎn)生是原發(fā)的原因還是繼發(fā)的原因？這些問題都極為重要。實(shí)際組織缺損的量也應(yīng)估計(jì)，一般與患者健側(cè)的相同部位進(jìn)行比較，必要時(shí)找與患者相同年齡及身高的正常人進(jìn)行測(cè)量比較，以確定病變區(qū)的組織缺損量。

　　2.3　手術(shù)計(jì)劃的靈活性

　　考慮頜面部整形手術(shù)的計(jì)劃方案時(shí)，一定應(yīng)注意靈活掌握手術(shù)原則，比如在軟組織整復(fù)中，由于在不同個(gè)體中，面部組織的彈性有很大的差別，因此不可千篇一律地按某一種定式進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)在整形手術(shù)原則的基礎(chǔ)上靈活掌握。在對(duì)功能與外形的考慮中也應(yīng)靈活，一般情況下應(yīng)以功能恢復(fù)為主，兼顧外形，而有時(shí)在患者的要求下，外形的恢復(fù)更為迫切和必要。對(duì)此，醫(yī)生在制定計(jì)劃時(shí)應(yīng)給予充分考慮。

　　2.4　手術(shù)計(jì)劃的可行性

　　制定整形治療方案時(shí)，一定要有這樣一個(gè)觀念：較理想的方案未必是可行的，因?yàn)槠錉恐埔蛩叵喈?dāng)多，既有醫(yī)療上的因素，也有社會(huì)和經(jīng)濟(jì)上的因素。我國是發(fā)展中，相當(dāng)部分的患者，特別是農(nóng)村患者經(jīng)濟(jì)狀況的拮據(jù)是一個(gè)較為普遍的現(xiàn)象，對(duì)這部分患者，制定治療方案時(shí)應(yīng)盡可能簡單易行，集中精力解決主要問題即可。對(duì)老年人及兒童患者要注意手術(shù)耐受性的問題，應(yīng)本著“簡化”的原則進(jìn)行手術(shù)。此外，醫(yī)生的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院的設(shè)備條件、麻醉的保障、護(hù)理的配套等也都要認(rèn)真考慮。

　　3　一些基本的整形原理及手術(shù)設(shè)計(jì)

　　3.1　面部皮膚張力線及切口方向

　　面部皮膚張力線決定著皮紋的方向，因此在面部設(shè)計(jì)切口時(shí)，一定要對(duì)皮膚張力線的方向有的了解，切口應(yīng)盡量與皮膚張力線的方向保持一致，就可以減少疤痕。關(guān)于面頸部皮膚張力線的方向見圖3。常見部位切口的設(shè)計(jì)見圖4。 

　　圖3　面部皮紋(側(cè)面)

　　圖4　面部切口設(shè)計(jì)

　　3.2　面部皮膚的皺紋

　　皮膚皺紋的產(chǎn)生和方向與年齡及皮膚張力線有著密切的關(guān)系。皺紋可以分為兩大類，即動(dòng)力性皺紋和重力性皺紋。前者是面部相應(yīng)部位表情肌收縮牽拉皮膚移動(dòng)的結(jié)果，如出現(xiàn)的額紋(抬頭紋)、眉間紋(皺眉紋)、唇部豎紋、頸部斜紋等；而后者常見與上瞼部、面下部、頦下部、頸部，主要是皮膚松弛以后，皮下區(qū)的組織(脂肪等)下垂移位所致。皮膚拉緊去皺術(shù)欲消除的主要是重力性皺紋。

　　3.3　關(guān)于smas的提出和新認(rèn)識(shí)

　　smas(superficial musculoaponeurotic system)是面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)的簡稱，較早由mitz提出。當(dāng)時(shí)認(rèn)為smas是面部的獨(dú)立層次，由連續(xù)的肌纖維和腱膜組成，并存在于面部的脂肪層中。它起自頸淺筋膜，向上越過顴弓與顳淺筋膜及帽狀腱膜相連。向前經(jīng)腮腺淺面到頰部，止于鼻唇溝，并與眼輪匝肌和額肌相連。而近年來的研究對(duì)smas又有一些新的認(rèn)識(shí)，如認(rèn)為：(1)sams不是存在于皮下脂肪層中，而是位于其深面；(2)在腮腺表面，smas筋膜與腮腺筋膜互相融合；(3)sams并非止于鼻唇溝，而是與口輪匝肌淺部相連等。這些認(rèn)識(shí)的被證實(shí)，將有助于對(duì)皮膚提拉術(shù)式的研究和改進(jìn)，如現(xiàn)在的sams折疊技術(shù)及游離sams瓣技術(shù)都是在基于對(duì)sams深入研究的基礎(chǔ)上提出來的。

　　在面部的表情活動(dòng)中，sams和表情肌如同一個(gè)功能結(jié)構(gòu)單元，表情肌的收縮通過連接sams與真皮的垂直纖維傳遞到皮膚，從而產(chǎn)生各種面部表情。頸闊肌、眼輪匝肌、顴肌等表淺的表情肌均被smas從深淺兩面包圍。

　　ginester根據(jù)對(duì)大量的解剖實(shí)例研究后，提出了面部結(jié)構(gòu)的“啞區(qū)”。所謂啞區(qū)是指在側(cè)面部及頦部的兩個(gè)區(qū)域中，一般情況沒有面神經(jīng)、面動(dòng)脈及導(dǎo)管的分支經(jīng)過，是手術(shù)的相對(duì)安全區(qū)(見圖5)。在“啞區(qū)”內(nèi)作切口相對(duì)安全。當(dāng)然，人體的解剖變異相當(dāng)多，所以“啞區(qū)”的“啞”只是相對(duì)的。

圖5　面部結(jié)構(gòu)“啞區(qū)”

　　3.5　關(guān)于“z”形皮瓣的設(shè)計(jì)

　　“z”形皮瓣是在頜面部整形手術(shù)中較常用的一種整復(fù)方法設(shè)計(jì)，使用得當(dāng)，可獲得相當(dāng)滿意的效果。“z”形皮瓣的基本設(shè)計(jì)思想是延展共同邊，還可改變直線疤痕的位置。經(jīng)過計(jì)算，“z”形瓣的尖角為60°時(shí)，可使共同邊獲得的延長(原長的1.73倍)，見圖6。“z”形瓣的角度大小可以根據(jù)需要調(diào)整，但較小不應(yīng)小于30°。 

圖6　“z”形皮瓣設(shè)計(jì)

　　3.6　關(guān)于“lll”瓣的設(shè)計(jì)

　　“lll”瓣是由dufourmentel提出,適用于較大的類圓形皮膚缺損的創(chuàng)面關(guān)閉。“lll”瓣的設(shè)計(jì)有數(shù)種類型，可根據(jù)需要選擇(見圖7)。

 圖7　“lll”皮瓣設(shè)計(jì)

　　除以上所述外，由于整形手術(shù)對(duì)度要求很高，因此在諸如切開、分離、結(jié)扎、縫合等手術(shù)技巧方面及設(shè)備使用方面都有特殊的要求，應(yīng)嚴(yán)格按要求去做，重視基本功的訓(xùn)練，經(jīng)過長期的積累，才能真正做到刀下生花。（來源：有問必答網(wǎng)）