作者：孫學武 周興亮

　　近年來在我國，由于受到五花八門的所謂減肥“秘方”的沖擊，脂肪抽吸術作為一種有效的局部減肥美容術而受到了一定的節(jié)制。然而在歐美等，情況卻截然不同。據(jù)samdal稱，自1993年以來美國作脂吸術者達50余萬例，法國達10余萬例[1]。促使此項技術的發(fā)展方興未艾。自注射器式抽吸術問世以來[2]，諸如腫脹技術、超聲脂肪塑形、直立位脂吸術等層出不窮。現(xiàn)僅就筆者隨手記錄的有關文獻綜述如下。

　　1、腫脹技術

　　 腫脹技術（tumescent technique）于1987年由klein首先提出[3]，又稱超濕性法或超量灌注法。概括講是在抽吸部位大量充注含利多卡因、腎上腺素的生理鹽水，然后進行抽吸的一種技術。特點是在局麻下手術，抽吸量大，失血量少，恢復，效果好。通常與注射器抽吸術合用，被認為是組合[4]。

　　klein1993年采用腫脹技術，局麻下對112例大量吸脂的安全問題做了系統(tǒng)地探討。腫脹液的配方為生理鹽水1000ml，利多卡因400-1000mg，腎上腺素0.5-1.0mg，5%碳酸氫鈉10meq。局部浸潤注射速度為50-200 ml/min。結果112例平均注射腫脹液4608.9 ml，平均抽吸量2657ml，平均失血量僅18.5 ml。術中無1例輸血或使用擴溶劑，無嚴重的并發(fā)癥和任何副作用。klein認為此法特點：①大量局部麻木用藥，其利多卡因用量為11.0-52.1 ml/kg，平均33.3 mg/kg。強調在35mg/kg以內無毒性反應，這要比通常7mg/kg的極限用量大的多。同時指出超過35mg/kg時應當慎重；②大大減少了失血量，此法抽吸量如此大，而平均失血僅為18.5ml。統(tǒng)計資料顯示濕性法失血量占總抽吸量的15%-30%，干性法20%[6]；③減少了術中靜脈輸液量，此法術中輸液為429.7ml，大大少于常規(guī)脂吸術，即便抽吸總量超過3000ml，也不需輸血；④美容效果好，許多人都認為，此法明顯改善了抽吸部位表面不規(guī)則的通病[7]。以往采用干性法大量吸脂幾乎全部在全麻下手術，klein等認為，與局麻相比，全麻的危險性大的多，全麻有危及生命的并發(fā)癥，少每2500-10000例全麻者將導致1例死亡[8，9]。腫脹技術尚可減輕疼痛，不需要用鎮(zhèn)靜劑和麻醉性鎮(zhèn)痛劑。klein的研究表明，利多卡因的作用術后可持續(xù)12小時以上，因為利多卡因血液的峰值在注射后11小時才出現(xiàn)。samdal也報告，腫脹液的注射速度在60-78 ml/min時，利多卡因血液的峰值于術后6-12小時出現(xiàn)[10]。腫脹液的配方不是一成不變的，可根據(jù)臨床實際情況而變化，其中碳酸氫鈉的作用是中和利多卡因的ph值，從而減輕局部注射后的燒灼感。

　　關于腫脹技術注射器式大量吸脂手術的損傷程度，samdal1995年通過測定白介素ⅵ和α-腫瘤壞死因子證實，脂吸術后白介素ⅵ的峰值與疝修補術和經皮膽囊切除術相同，而低于縮乳術和乳房再造術。于α-腫廇壞死因子，在脂吸術后的所有標本中均未出現(xiàn)。由此得出結論，采用腫脹技術注射器脂吸術的所造成的創(chuàng)傷，僅相當于中、小手術的創(chuàng)傷。

　　2、超聲脂肪塑形術

　　1992年意大利人zocchi超聲脂肪塑形術（ultrasonic liposculpturing）[11]，其原理是通過超聲發(fā)生器將電能變?yōu)楦哳l能，產生超過16khz的超聲波。由于脂肪組織較疏松，粘合力差，超聲波作用于脂肪組織而發(fā)生生理化及生物學效應，主要表現(xiàn)為：①微小的機械運動；②形成空腔現(xiàn)象，系超聲波膨脹循環(huán)產生的負壓而出現(xiàn)的微小空腔；③熱效應。手術方法亦是采用腫脹技術，在局麻下進行。腫脹液與klein氏液不同的是，把1000ml生理鹽水改為500ml生理鹽水加500ml蒸餾水。超聲波裝置的工作范圍在20-40khz之間。經皮膚小切口將特制鈦探頭置于皮下脂肪抽吸區(qū)，液化脂肪，使其便于排出。實踐證明，超聲裝置可選擇性的只液化脂肪組織，對血管、神經組織無損傷。眾所周知，脂吸術是一種勞動強度較大的操作技術，且不同程度地破壞微小血管，致失血較多，故人們都在琢磨如何改變這種狀況。從這點看，應該說腫脹技術和超聲脂肪塑形，對脂吸術來講都是很有意義的延伸。尤其前者似乎更趨成熟，已被較廣泛推廣。后者顯得稚嫩些，今尚未被普通接受。對此，saylan 1995年把超聲脂肪塑形術與傳統(tǒng)脂吸術做了比較[12]。他們認為超聲技術的應用雖然減輕了操作強度。減少了失血量和并發(fā)癥，但仍存在以下缺點：①效率太低，手術時間延長。他體會1小時多能抽出1千克；②此法吸出的脂肪組織已被破壞，不能用作充填組織。因在歐美等國，許多情況下脂吸術與自體脂肪移植充填術同時進行；③價格昂貴，一臺超聲裝置價格3萬美元，專用一次性吸管50美元，機器尚需每年調整維修一次，約用500美元。如此算來手術費用相應提高，比傳統(tǒng)脂吸術每次手術費提高10-12萬元人民幣，根據(jù)現(xiàn)在的消費水平，也難以普及推廣。saylan建議：大容量的吸脂還是采用傳統(tǒng)吸脂方法，象腹、臀等部位的小量的吸脂用超聲脂肪塑形術更適宜。

　　3、直立位脂肪抽吸塑形術

　　fischer認為，近代脂吸術的四大進展為，手術器械的改良、腫脹技術、超聲脂肪塑形術、直立位脂肪抽吸塑形術等。直立位脂肪抽吸塑形術（orthostatic liposculpture）正是由他本人于1995年提出[13]。道理很簡單，正如術前標記必須取直立位那樣，手術自然也是取這樣一種與重力有關的體位，方能收到更好的效果。盡管術前標記得相當準確，平臥時由于皮膚彈性和重力改變等關系，堆積脂肪的方向和位置均隨之變化。術中的抽吸部位很可能是假性堆積區(qū)。而且脂吸術取平臥位，水平方向的抽吸隧道與重力方向呈垂直狀，術后易溝狀凹陷。為此，fischer1992年設計了張手動式立位手術床，靠兩腋窩和兩踝固定病人。但此床只能由平臥位轉換為立位，不能側向轉換體位。于是同年又設計了第二張，附加一安全茄克，用于固定胸背部，可左右側方轉換體位。1993年第三張電動式手術問世，附帶踏板，體位轉換自如。手術方法采用腫脹技術，在局麻下進行，取內徑為4mm的吸頭。若術中病人有不適感，隨時可更換成臥位。抽吸隧道均為縱向，愈合后產生一系列垂直纖維帶，以支撐術區(qū)皮膚，這種方法被稱為"fischer"琴式技術。

　　4、并發(fā)癥治療方面的進展

　　術中失血是脂吸術的重要危險因素，傳統(tǒng)方法是使用腎上腺素。但腎上腺素用量不能過大，對心血管系統(tǒng)有不良影響。有些人使用后出現(xiàn)心悸、收縮壓增高、心律失常等?；几哐獕翰?、糖尿病和其它心血管疾病者禁用。lalindel1995年提出可用l-ornithine8-vasopressin替代腎上腺素[14]。此藥含戉多肽，類似于下丘腦抗利尿激素，局部應用可直接作用于小血管而產生止血作用。特點是作用強、見較快、持續(xù)時間長，無腎上腺素的毒副作用。

　　hallock1995年報告，借用內窺鏡吸除脂肪瘤[15]，變盲視下操作為直視下操作，減少術后復發(fā)的可能。同時認為用內窺鏡做脂吸術，尚可減少損傷，從而減少了許多并發(fā)癥的產生。

　　脂肪栓塞是人們關注的并發(fā)癥。smith于1992年曾對10名大量吸脂術后的病人測定有關凝血和各項指標，結果未顯示出高凝血因素和隨之出現(xiàn)的血管栓塞的危險[16]。

　　5、其 它

　　近年來歐美也傾向于一次手術大面積、大容量的吸脂，而那種少量多次的在門診抽吸人逐漸減少。因此，courtiss主張以住院手術為好。術前必須備自體血，術前兩周停用阿斯匹林和布洛芬類藥物，術中不用腎上腺素等[17]。備自體血的標準是，抽吸量1500-2250ml備一個血，2250-3000ml備二個血，3000-3250ml備三個血， 3250-4500ml備四個血， 4500ml以上者備五個血。備血計劃采用倒計時，術前每隔一周抽一次，直術前一周停止。這期間要口服補鐵劑和多種維生素，所需的血妥善保存，以備術中使用。

　　以往對于那種老年性皮膚松弛的肥胖者，多數(shù)認為不適宜單純脂吸術，而需聯(lián)合皮膚提緊術。gasparotti1992年提出了一種所謂表淺法脂吸術，采用尾端開口的斜截面吸頭，以注射器產生負壓，行“多次活檢樣”抽吸[18]。yvorchuk很欣賞此法，認為可以同時改變皮膚的彈性和體形，但他作了如下改良[19]。將吸頭改為刮刀樣，負壓要么不用，要么用真空泵。對于臀部松弛的肥胖者效果甚佳，尤其臀溝成形很美。

　　抽吸法可否治療男性乳房增生癥一直有爭議，許多人發(fā)現(xiàn)吸頭不能穿入乳腺實質組織。即便硬性刺入，術后外形也很不規(guī)整，甚很難看。rosenberg1994年設計了一種注射器樣金屬管，配以針頭樣較鋒利的吸頭，在局麻下能快捷地吸除乳腺組織，解決了外形不規(guī)整的弊病[20]。

　　脂吸術是否對下肢淋巴系統(tǒng)造成不良影響也一直是受人關注的課題。leibaschoff對此進行了研究。他利用淋巴系統(tǒng)造影觀察了下肢淋巴系統(tǒng)的解剖特點，并在術中注射染色劑進行直接觀察，術后再次造影的方法，證實了脂吸術不會破壞下肢淋巴系統(tǒng)。

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