唐新輝 龍曉梅 馬曉

　　【 摘要 】 目的 探討聚丙烯酞胺水凝膠（ polyacrylamide hydrogel , PAHG ）注射隆鼻術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生的原因及相應(yīng)的處理。方法 分析黏總結(jié) 52 例 PAHG 注射隆鼻術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生的原因，處理方法全部采用切開(kāi)取出術(shù)。結(jié)果 52 例并發(fā)癥中有感染、肉芽腫、皮膚破潰、外形不良、疼痛黏嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)等。每例有 1～ 4 種并發(fā)癥。根據(jù)不同情況采取相應(yīng)的處理方法，并選取適當(dāng)病例在取出 PAHG 的同期或 11 期置人硅膠或膨體聚四氟乙烯假體，多數(shù)病例能取得較滿意的效果，少數(shù)病例后遺癥黏長(zhǎng)久的心理負(fù)擔(dān)或鼻部隱痛。結(jié)論 PAHG 注射隆鼻術(shù)后并發(fā)癥種類(lèi)多樣，與 PAHG 的固有性質(zhì)、鼻部軟組織解剖特點(diǎn)有關(guān)。切開(kāi)取出術(shù)能限度地清除注射物，是目前處理 PAHG 注射隆鼻術(shù)后并發(fā)癥的較好方式。

　　【 關(guān)鍵詞 】 聚丙烯酞胺水凝膠；隆鼻術(shù)；并發(fā)癥

　　Analysis and treatment of the complications caused by polyacrylamide hydrogel injection for augmentation rhinoplasty  TANG Xinghui , LONG Xiaooei ，MA Xiao . Aesthetic Plastic Surgery Center of the Family  Doctor , Sun Yat-sen University， Guangzhou 510080 , China

　　[ Abstract ] objective To analyze the causes and explore suitable treatments for the complica - tions induced by polyacrylamide hydrogel ( PAHG ) injection for augmentation rhinoplasty . Methods The causes of the complications of 52 cases who accepted PAHG injection for augmentation rhinoplas - ty were analyzed and sumrnarized . All the patients were treated by surgical operations to remove the Injected PAHG . Results The complications included infection , granuloma , skin ulceration , bad shape , paln and serlous psychological stress . Each case had 1 to 4 complications . Satisfactory results were obtained after suitable treatments . Some cases had silicone or expanded
polytetrafluoroethylene implant augmentation rhinoplasty at the same time or secondary to the PAHG removal . A few cases had sequelae and long time psychological stress or tend pain of nose . Conclusions The cornplications induced by PAHG injection for augmentation rhinoplasty are various , and rnay relate to the inherent character of PAHG and the anatomic features of the nasal soft tissue . Surgery can remove the PAHG as completely as possible , which 15 a better method to treat the complications of PAHG injection for augrnentation rhinoplasty .

　　[ Key words ] Polyacrylamide hydrogel ; Augmentation rhinoplasty ; Complications

　　聚丙烯酸胺水凝膠（ polyacrylamide hydrogel , PAHG ）作為軟組織填充劑從 1997 年開(kāi)始引進(jìn)我國(guó)， 10 年間在美容院黏非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用，并發(fā)癥多見(jiàn)。 2001 年 7 月 2007 年 12 月我們共收治外院 PAHG 注射隆鼻術(shù)后并發(fā)癥患者 52 例，針對(duì)不同的情況采取綜合的治療措施，療效基本滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　資料與方法

　　一、臨床資料

　　本組共 52 例，男 10 例，女 42 例，年齡 16 一 51 歲。注射量不祥。注射PAHG隆鼻手術(shù)后時(shí)間為 3 d 9 年，注射量不詳，注射次數(shù)為 1 ～3 次。 34 例曾在外院或美容院經(jīng) 1～4 次注射器吸取，無(wú)明顯改善甚或癥狀逐漸加重。每例均有 1～4 種并發(fā)癥發(fā)生，以患者的較主要癥狀或體征作為統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目。并發(fā)癥主要有： ( l ) 感染 5 例（9.61%) ，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，其中急性感染 3 例，慢性感染 2 例（圖 1 ）。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 2 例陽(yáng)性，分別為乳酸桿菌、表皮葡萄球菌，均為條件致病菌，正常條件下無(wú)致病性，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素治療。 3 例患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，可能與術(shù)前長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗生素有關(guān)。（ 2 ）肉芽腫 2 例 ( 3 . 85 % ) ，局部隆起，膚色深暗（圖 2 ) ，術(shù)中刮除物呈膠凍狀，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)為異物肉芽腫。（ 3 ) 皮膚破潰 3 例（ 5.77% ) ，主要發(fā)生在鼻尖、鼻小柱等部位（圖 3 ）。（ 4 ）鼻外形不良 28 例（53.85 % ) ，表現(xiàn)為鼻背與鼻頭呈階梯狀不平； PAHG 向鼻背兩側(cè)移位，側(cè)方隆起，中間呈平臺(tái)狀；鼻根部隆起失去正常的鼻額角、硬結(jié)等。（ s ）疼痛 6 例（ n . 54 % ) ，多為鼻背部隱痛。（ 6 ）鼻外形尚可，但有強(qiáng)烈的心理負(fù)擔(dān)8（15.38% ) ，注射的時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)并發(fā)癥的負(fù)面報(bào)道關(guān)注越多，心理恐懼感越強(qiáng)。

　　一、治療方法

　　1 ．切開(kāi)引流：對(duì)于 5 例（9.61% ）發(fā)生鼻部感染的患者，采用鼻前庭切口，分離鼻背軟組織腔隙，達(dá)到注射 PAHG 及感染部位，切開(kāi)包膜，通過(guò)擠壓、抽吸、反復(fù)用慶大霉素生理鹽水、甲硝哇溶液沖洗等方法清除 PAHG 及感染分泌物，放置引流，術(shù)后靜脈應(yīng)用有效抗生素，定期換藥及創(chuàng)腔沖洗。

　　2 ．病灶清除縫合：對(duì)于 5 例（9.61% ）發(fā)生肉芽腫或皮膚破潰的患者，采用鼻前庭切口，破潰或肉芽腫部位切口，采用刮匙搔刮、沖洗、抽吸等方法，清除 PAHG 、肉芽及壞死組織，程度保護(hù)皮膚的完整性，盡量工期縫合創(chuàng)口?？p合有困難者，術(shù)后換藥任創(chuàng)面瘢瘢愈合。

　　3 ．單純 PAHG 清除： 12 例（23.08 % ）采用鼻前庭切口，用隆鼻專用剪刀沿鼻軟骨、鼻骨骨膜向上分離達(dá)鼻根部。左手觸摸 PAHG 注射部位，用鼻骨剝離子擴(kuò)大分離腔隙，再用小彎鉗分開(kāi) PAHG 包膜。用 sml 注射器接特制的帶側(cè)孔針頭注人生理鹽水，用力沖洗，這樣可除去大部分 PAHG 。然后用此注射器形成負(fù)壓，在左手的觸摸引導(dǎo)下，有如負(fù)壓吸脂一樣，吸除殘留的 PAHG 。反復(fù)用慶大霉素生理鹽水、甲硝哩溶液沖洗，用紗布卷從鼻根部向鼻頭部推擠，限度地清除殘余的 PAHG ，直到手摸無(wú)結(jié)節(jié)，沖洗液呈清液，無(wú)材料顆粒，不放引流。

　　4 . PAHG 取出后同期置人假體隆鼻術(shù)： 22 例 ( 42 . 32 % ）對(duì)于取出 PAHG 后強(qiáng)烈要求保持改善鼻部形態(tài)者，如無(wú)禁忌證，可以同期置人硅膠或膨體聚四氟乙烯假體隆鼻，術(shù)后用紗布膠帶加壓外固定 3～5d 。 PAHG 清除后 11 期硅膠假體隆鼻術(shù) 89J (15.38% ) ，根據(jù)患者恢復(fù)情況，在 3～6 個(gè)月后行假體隆鼻術(shù)，注意所用假體宜較薄而偏小，以免有張力。

　　結(jié)果

　　通過(guò)上述處理，基本上能夠清除 PAHG ，控制感染，消除病灶，緩解心理負(fù)擔(dān)。 52 例中 47 例湘或電話隨訪 3 個(gè)月 2 年， 22 例取出 PAHG 同期假體隆鼻術(shù)，其中 21 例，外形良好（圖 4 ）。 1 例術(shù)后 14 個(gè)月硅膠假體下滑，鼻尖部突出，皮膚變薄，手術(shù)取出假體，不再置人。取出 PAHG 后 11 期假體隆鼻術(shù) 8 例，外形良好。肉芽腫黏皮膚破潰患者 5例，經(jīng)手術(shù)處理后病灶清除較，但有局部凹陷或瘢瘢及色素沉著。8例有強(qiáng)烈心理負(fù)擔(dān)的患者，例術(shù)后心理負(fù)擔(dān)緩解， 3例無(wú)明顯緩解，時(shí)刻擔(dān)心殘留 PAHG 的副作用。疼痛并發(fā)癥患者隨訪 4例隱痛消失， 2例無(wú)緩解。

　　討論

　　一、PAHG 注射隆鼻并發(fā)癥多發(fā)的原因

　　PAHG 注射隆鼻多在美容院或非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，今無(wú)可靠的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。據(jù)我們的臨床觀察， PAHG 注射隆鼻的并發(fā)癥發(fā)生率很高。由于材料本身固有的缺點(diǎn)黏鼻部軟組織結(jié)構(gòu)的特殊性，即使規(guī)范化的操作也難完全避免并發(fā)癥發(fā)生。（ l ）感染： PAHG 本身是良好的“培養(yǎng)基”，微生物常在其溶液中生長(zhǎng) 〔岳穎，奕杰，喬群，等．聚丙烯酞胺水凝膠注射隆乳并發(fā)癥 90 例．中華整形外科雜志， 2007 , 23 ( 3 ) : 221-223 .〕，而且這種手術(shù)大多在美容院或非正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，手術(shù)環(huán)境差，施術(shù)者往往是非法行醫(yī)者，手術(shù)中無(wú)菌觀念不強(qiáng)，導(dǎo)致急、慢性感染發(fā)生。（ 2 ）肉芽腫： PAHG 向正常組織浸潤(rùn)，其周邊組織內(nèi)有大量多核巨細(xì)胞聚集，形成異物肉芽腫，有學(xué)者經(jīng)病理檢查已獲證實(shí)（麥慧．聚丙烯酞胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及處理．中華整形外科雜志， 2006 , 22 ( 4 ) : 276-278 .）。（ 3 ）皮膚破潰：鼻部軟組織較薄，特別是鼻頭、鼻尖部位，肌層、脂肪層與皮膚層結(jié)合致密， PAHG 注射在皮下，局部張力大，可能引起皮膚缺血壞死而發(fā)生潰爛。（ 4 ）鼻外形不良：鼻背筋膜層及纖維肌肉層與臉部肌肉、額肌、頸闊肌相連接（，著．尹衛(wèi)民，譯．現(xiàn)代韓國(guó)鼻整形術(shù)．沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社， 2005 : 7 召．），是整個(gè)面部淺表肌肉筋膜系統(tǒng)（ SMAS ）的一個(gè)組成部分。鼻部皮膚軟組織與骨膜、軟骨膜之間并無(wú)封閉的腔隙，呈半流體的 PAHG 注人其中后，若張力稍大或受外力輕微擠壓、碰撞，甚在表情肌收縮以及重力作用下， PAHG 就可能沿潛在的間隙向四周擴(kuò)散，滲人壓力較低的層次中，導(dǎo)致隊(duì) HG 移位，鼻外形變形（，岑瑛，許學(xué)文，等．聚丙烯酞胺水凝膠注射隆乳并發(fā)癥例分析．中華整形外科雜志， 2005 , 21 ( 6 ) : 464-466 .）。出現(xiàn)并發(fā)癥反復(fù)盲視下用注射器抽吸，不僅不能清除 PAHG ，反而促進(jìn)其移位，加重局部組織損傷，導(dǎo)致進(jìn)一步變形，故尤其是對(duì)并發(fā)感染病倒，應(yīng)切開(kāi)引流術(shù)式，力求清除（趙或，斤晶，侯嚴(yán)可．聚丙烯酞胺水凝膠注射隆鼻術(shù)并發(fā)癥分析．中國(guó)美容醫(yī)學(xué)， 2006 , 15 ( 5 ) : 542 .）。由于 PAHG 呈半流體狀，無(wú)法重塑良好的鼻頭形狀，亦無(wú)法抬高鼻尖，因而注射后的鼻外形難盡人意。由于是盲視下注射或多次注射， PAHG 往往是多層次分布，注人真皮內(nèi)，纖維結(jié)締組織增生，形成硬結(jié)。（ 5 ）疼痛： PAHG 注人組織內(nèi)，引起組織變性，變性組織的非炎性刺激引起疼痛，但有部分病例在清除 PAHG 黏變性組織后疼痛仍無(wú)緩解，是否與丙烯酞胺單體的毒性作用有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。（ 6 ）嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)：鼻子有“美容”之稱，在面容中占有極重要的地位， PAHG 注射隆鼻由于材料本身固有的缺點(diǎn)，注人人體后可以引起周?chē)M織的病理改變（胡華新，劉學(xué)軍，朱輝，等．聚丙烯酞胺水凝膠注射隆乳不良反應(yīng)的臨床觀察．中華整形外科雜志， 2002 , 18 ( 4 ) : 81-82 .），難以重塑出美好的鼻形，與美容就醫(yī)者的期望相去甚遠(yuǎn)，往往比術(shù)前外形更差，對(duì)整個(gè)面容影響甚大，因而導(dǎo)致嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，甚出現(xiàn)神經(jīng)官能癥。

　　二、 PAHG 取出同期硅膠假體隆鼻的體會(huì)

　　患者經(jīng)歷了注射、反復(fù)抽取的痛苦，鼻外形差，同時(shí)承受著強(qiáng)烈的心理壓力，迫切希望有一種補(bǔ)救措施［ 唐新輝，劉英，劉玉生．聚丙烯酞胺水凝膠取出同期假體隆鼻術(shù)．中國(guó)美容醫(yī)學(xué)， 2007 , 16 ( 9 ) : 1235-1236 ］。我們認(rèn)為符合以下條件時(shí)可以同期進(jìn)行硅膠假體隆鼻術(shù)： ( l ）無(wú)感染征象； ( 2 ) PAHG 取出較； ( 3 ）鼻背部皮膚軟組織與正常相比無(wú)明顯差異，腔隙不能過(guò)于寬大。如有急慢性感染或皮膚有破潰、肉芽腫，是同期行假體隆鼻術(shù)的禁忌證。鼻背部皮膚軟組織太薄，腔隙過(guò)于寬大是相對(duì)禁忌證。有強(qiáng)烈心理負(fù)擔(dān)的患者盡量避免再次行假體隆鼻術(shù)，以免心理負(fù)擔(dān)不能緩解甚或加重。