【摘要】  近年來，乳腺癌的治療發(fā)生了很大的變化**乳房切除后行乳房再造已逐漸成為乳腺癌治療的一個(gè)組成部分研究表明乳腺癌乳房切除后即刻乳房再造是安全可行的，它既不影響腫瘤的復(fù)發(fā)和病人的總生存，也不影響輔助治療的進(jìn)行。此外，自體組織乳房再造對放射治療有較好的耐受性，但放射治療有增加乳房假體包膜攣縮發(fā)生的危險(xiǎn)**即刻乳房再造的手術(shù)方法有使用乳房假體和組織擴(kuò)張器法以及利用自體組織乳房再造方法**自體組織乳房再造可采用帶蒂背闊肌肌皮瓣、橫行腹直肌肌皮瓣及游離轉(zhuǎn)移皮瓣等方法**另外，保留乳房皮膚的乳腺切除更有利于即刻乳房再造的實(shí)施。

    【關(guān)鍵詞】  乳腺癌；乳房切除；乳房再造
   
　　Immediate breast reconstruction after mastectomy for breast cancer

　　【Abstract】  In recent years，there was a great development in the treatment of breast cancer.Surgical reconstruction of the breast following mastectomy has been becoming an important aspect of the cancer patient’s rehabilitation process.The safety of immediate breast reconstruction after mastectomy has been demonstrated，which has no significant effect on cancer recurrence or overall survival and does not delay the starting of adjuvant therapy.Furthermore，irradiation of autogenous tissue reconstruction is usually well tolerated，but irradiation of a prosthetic implant has been shown to increase the rate of capsular contracture.The surgical techniques involved in reconstruction include the use of breast implants and tissue expansion，as well as reconstruction with autogenous tissues.Reconstruction with autogenous tissue includes the use of latissimus dorsi musculocutanenous flap，transverse rectus abdominus musculocutanous flap，free flap transfer.In addition，the technique of skin-sparing mastectomy facilitates immediate breast reconstrution.

　　【Key words】  breast cancer;mastectomy;reconstrution

    乳腺癌是危害婦女健康的主要腫瘤**近10余年來乳腺癌的治療發(fā)生了很大的變化，表現(xiàn)為前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的運(yùn)用，保留乳房的腫物切除術(shù)加術(shù)后放射治療所占比例的增多以及對乳腺癌乳房切除后即刻乳房再造的認(rèn)識和接受［1］**在西方，保留乳房手術(shù)加術(shù)后放射治療已成為乳腺癌的主要治療方法，所占比例高達(dá)63％［2］**但在我國由于多種原因乳腺癌根治術(shù)和改良根治術(shù)仍然為乳腺癌的主要手術(shù)方式**在過去乳腺癌術(shù)后乳房缺失、乳房再造大多都在乳腺癌手術(shù)后數(shù)月甚數(shù)年后進(jìn)行，其主要原因是擔(dān)心乳房再造可能影響治療，影響腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移以及掩蓋復(fù)發(fā)腫瘤的診斷［3，4］**近年來，多個(gè)乳房中心多組病例報(bào)道選擇合適病人進(jìn)行即刻乳房再造對病人是安全的，且可給病人帶來心理及形體方面益處，因此，提出乳房再造應(yīng)屬乳腺癌治療的一個(gè)組成部分［5～7］**本文就有關(guān)乳腺癌乳房切除后即刻乳房再造的必要性和可行性、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法、手術(shù)并發(fā)癥、健康經(jīng)濟(jì)等問題進(jìn)行介紹**

　　1  乳腺癌乳房切除后即刻乳房再造的必要性和可行性

　　1.1  乳房切除對病人的影響 

　　我國乳腺癌發(fā)病年齡較西方提前10年為40～50歲，這個(gè)年齡段正是個(gè)人在事業(yè)、家庭、社會(huì)中起重要作用的時(shí)期**當(dāng)診斷為乳腺癌后病人不僅要承受因癌癥可能危及生命的威協(xié)，還要承受因乳腺癌治療失去一側(cè)乳房，這一重要女性器官的打擊**乳腺癌的治療因乳房切除給病人軀體和心理均造成巨大的損害［8］**大量的研究表明乳腺癌保留乳房治療和乳房切除加乳房再造能改善病人因乳房切除引起形體破壞的心理損害［6，9］**但適合行保留乳房手術(shù)加放射治療的病人在不同的和地區(qū)存在很大的差異，如英國比例可高達(dá)63％**另一方面，對因乳腺癌需行乳房切除的病人，1995年統(tǒng)計(jì)顯示接受乳房再造的比例美國約30％［10］，英國為5%～10％［6］，而這些年已上升30％～50％［11］**與西方相比我國在乳腺癌保留乳房治療和乳房再造方面均存在較大的差距**這一方面與提供醫(yī)療服務(wù)的模式不同有關(guān)，另一方面也可能與文化背景差異有關(guān)**在進(jìn)一步的研究中發(fā)現(xiàn)即刻乳房再造較延遲乳房再造對病人心理健康更為有利［12］**多組研究發(fā)現(xiàn)病人進(jìn)行乳房再造的動(dòng)機(jī)包括：(1)使自己身體完整；(2)恢復(fù)女性感；(3)便于穿衣；(4)不愿佩戴外假體；(5)恢復(fù)自信，便于體育活動(dòng)；(6)不愿在胸部留下大的瘢痕**而反對者則認(rèn)為年齡太大，擔(dān)心手術(shù)并發(fā)癥，擔(dān)心再造對癌癥有影響［6］**盡管乳腺癌乳房切除后乳房再造，尤其即刻乳房再造對病人的好處已得到肯定**但心理問題是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的問題，也有少數(shù)報(bào)道提出不同意見［13，14］**但乳房再造改善了形體外觀是較不容置疑的事實(shí)**所以，醫(yī)務(wù)工作者需給病人提供全面的有關(guān)乳房再造的信息，既要介紹手術(shù)的益處，也要介紹可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并給病人提供充分的支持，同時(shí)得到家人、朋友的支持**乳房再造是乳腺癌治療的一部分，不是什么單純美容整形的問題**

1.2  乳腺癌保留乳房皮膚乳腺切除的應(yīng)用及安全性 

　Toth和Lappert在1991年首先提出保留皮膚的乳腺切除，其主要目的是限度地保留無腫瘤浸潤的皮膚，保留乳房的下皺襞，利用人工乳房假體或自體組織即刻重建乳房，以獲得更好的乳房重建效果［15，16］**該手術(shù)要求切除乳頭乳暈復(fù)合體、活檢的手術(shù)瘢痕和全部乳腺組織，對針刺活檢處的皮膚可不必切除，在手術(shù)的同時(shí)根據(jù)病人的情況進(jìn)行哨兵淋巴結(jié)活檢或Ⅰ和Ⅱ水平腋淋巴結(jié)切除**近期也有報(bào)道同時(shí)保留乳頭乳暈復(fù)合體或保留乳暈的改良保留皮膚的乳腺切除［17］**手術(shù)切口的選擇有乳暈周切口、乳暈周聯(lián)合側(cè)方切口、乳房縮小切口和改良的橢圓形切口［16，18］（圖1）**對腋淋巴結(jié)的切除，如不易進(jìn)行可在腋部另選切口**人們對保留皮膚的乳腺切除所關(guān)心的是該手術(shù)是否會(huì)影響腫瘤的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、病人的生存以及是否會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥**多組研究已證明該手術(shù)是安全的，與非保留皮膚的常規(guī)乳腺切除相比沒有增加局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也不影響病人的生存［18～20］**Carlson等報(bào)道539例保留皮膚乳腺切除，隨訪65個(gè)月，其局部復(fù)發(fā)率為5.5％**另外一組177例長達(dá)118個(gè)月的隨訪資料顯示局部復(fù)發(fā)率為5.6％，與常規(guī)非保留皮膚的乳腺切除復(fù)發(fā)率比較差異均無顯著性［21，22］**此外，保留皮膚的乳腺切除組皮瓣壞死為10.7％，而非保留皮膚乳腺切除組為11.2％，兩者也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異**盡管有報(bào)道該手術(shù)方式用于局部晚期癌，并認(rèn)為未增加復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［23，24］**但不適合于炎性乳癌和腫瘤侵及皮膚的患者**總之，適當(dāng)?shù)剡x擇病人行保留皮膚乳腺切除，結(jié)合即刻乳房再造可獲得更具自然皮膚顏色、質(zhì)地軟、瘢痕小的再造乳房，手術(shù)美容效果更好，同時(shí)減少為獲得對稱需行對側(cè)乳房的調(diào)整手術(shù)**另外，手術(shù)并不增加腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，也不延遲輔助治療的進(jìn)行**

　　2  即刻乳房再造的適應(yīng)證

　　盡管有些乳腺中心提出乳房再造應(yīng)作為乳腺癌治療的一個(gè)組成部分，但不是所有的病人都適合即刻乳房再造**其中病人希望行乳房再造的意愿是較重要的決定因素**其次要考慮的是病人的全身狀況，如病人患有明顯的心肺疾病或其他全身疾病（如慢性阻塞性肺病、嚴(yán)重心血管疾病、難以控制的高血壓、糖尿病）、肥胖、吸煙等**從腫瘤方面考慮即刻乳房再造主要適合于Ⅰ期和Ⅱ期的乳腺癌病人［3］**多組的研究提出了更細(xì)化的指征，他們包括：(1)廣泛的原位癌；(2)多灶性浸潤癌；(3)腫瘤相對較大或位于乳房中央不宜行保留乳房治療；(4)保乳治療后局部復(fù)發(fā)；(5)乳腺癌高危病人，選擇預(yù)防性乳房切除，如BRCA1 或BRCA2突變**另外，還需術(shù)前臨床或超聲檢查明確這些病人無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［5，25］**但Newman等報(bào)道局部晚期癌進(jìn)行即刻乳房再造與未進(jìn)行再造的病人比較并沒有增加腫瘤復(fù)發(fā)和影響治療，他們認(rèn)為局部晚期癌行即刻乳房再造是可行的［23］**其他學(xué)者也有類似的報(bào)道［24］**由于術(shù)前、術(shù)后的輔助治療影響美容效果，尤其是當(dāng)使用乳房假體進(jìn)行乳房再造時(shí)更為明顯**因此，多數(shù)學(xué)者主張對局部晚期癌應(yīng)待治療結(jié)束，病人恢復(fù)正常后進(jìn)行二期手術(shù)**而有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人是乳房再造的禁忌證**

　　3  即刻乳房再造的手術(shù)方法

　　即刻乳房再造的手術(shù)方法有乳房假體置入乳房再造、自體組織乳房再造或兩者結(jié)合的方法**總的來說，自體組織乳房再造的效果優(yōu)于乳房假體再造**但對每個(gè)病人具體選用什么樣的方法需根據(jù)病人的自身?xiàng)l件、病人的意愿以及外科醫(yī)師具備的技術(shù)條件來決定**

　　3.1  乳房假體置入乳房再造 

　　乳房假體即刻乳房再造是指在乳腺癌手術(shù)治療的同時(shí)于皮下或胸大肌下或皮瓣下置入假體重建切除的乳房**自從1963年硅凝膠乳房假體用于隆乳后，乳房假體逐步用于乳房再造**乳房假體有硅膠、硅凝膠和生理鹽水假體**根椐形狀、表面情況又分為圓形、解剖形以及光面和毛面不同類型［9］**在保留皮膚乳腺切除應(yīng)用之前，由于缺乏足夠的皮膚，乳房假體的應(yīng)用產(chǎn)生了諸如切口感染、皮瓣壞死、傷口裂開、假體外露、嚴(yán)重包膜攣縮等并發(fā)癥，且術(shù)后美容效果也不佳**因此，單純應(yīng)用乳房假體乳房再造逐漸減少，而于胸大肌下置入擴(kuò)張器，術(shù)后定期進(jìn)行擴(kuò)張，待達(dá)到預(yù)計(jì)效果后再次手術(shù)取出擴(kuò)張器置入乳房假體的應(yīng)用增多**為了避免再次手術(shù)將擴(kuò)張器更換為乳房假體，于1987年發(fā)明了一種性擴(kuò)張器乳房假體或可調(diào)性乳房假體（圖2）**乳房假體即刻乳房再造的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡單，住院時(shí)間短，結(jié)合擴(kuò)張器技術(shù)的應(yīng)用可較靈活地調(diào)整重建乳房的大小，以利于獲得對稱效果［9，26］**另外，結(jié)合過度擴(kuò)張或聯(lián)合背闊肌肌皮瓣應(yīng)用可獲得體積相對較大，有一定下垂度的再造乳房**但是，在通常情況下很難獲得有下垂度的乳房，而且放射治療可加重包膜攣縮，影響手術(shù)后美容效果**因此，假體乳房再造主要適合于：(1)中等或較小體積，沒有明顯下垂度乳房病人；(2)以往未行放療或術(shù)后不需放療者；(3)病人不適合于或不愿意接受其他手術(shù)乳房再造者；(4)雙側(cè)乳房再造者**

　3.2  自體組織即刻乳房再造 

　　自體組織乳房再造可獲得一個(gè)更自然、有一定下垂度、質(zhì)地軟、溫度一致、可耐受放射治療的乳房**自體組織可來源于背部、腹部、臀部、大腿以及大網(wǎng)膜**根椐皮瓣的血供情況可分為帶蒂皮瓣及游離皮瓣**其中應(yīng)用較廣泛的是背闊肌肌皮瓣（Latissimus Dorsi Musculocutaneous Flap，LDP）及橫行腹直肌肌皮瓣（Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap，TRAMP）**

　　3.2.1  背闊肌肌皮瓣即刻乳房再造（LD） 

　　背闊肌肌皮瓣較初主要用于乳腺癌根治術(shù)后創(chuàng)面的覆蓋**該皮瓣由胸背動(dòng)脈供血，是一血運(yùn)豐富，非?？煽康钠ぐ?*該皮瓣所附著皮島的方向和位置具有較大的靈活性**在切口的選擇方面除根椐手術(shù)要求來決定外，尚可參考病人的意愿，選擇順皮紋、橫行或由外上內(nèi)下斜行方向的切口，使手術(shù)切口位于低位或隱蔽于乳罩帶下**另外，在保留皮膚乳房切除即刻乳房再造時(shí)，由于不需皮膚或僅需要少量的皮膚，可通過腋側(cè)切口或使用腹腔鏡技術(shù)獲得背闊肌肌瓣而消除背部瘢痕［27］**常規(guī)背闊肌肌皮瓣是應(yīng)用較廣泛的一類皮瓣，皮瓣包括全部或大部分背闊肌以及相應(yīng)修復(fù)乳腺癌乳房切除后缺損大小的皮膚和皮下組織（圖3）**由于組織量有限可結(jié)合乳房假體或擴(kuò)張器乳房假體聯(lián)合應(yīng)用**手術(shù)時(shí)將帶蒂的肌皮瓣從背部向前轉(zhuǎn)移到胸部乳房切除區(qū)，背闊肌與乳房下皺襞處胸壁縫合固定，與胸大肌一并形成置入乳房假體的腔隙**另外，尚需注意將肌肉與側(cè)胸壁縫合固定以防假體移位背部**該手術(shù)可獲得較大體積具有一定下垂度的再造乳房**由于乳房假體位于一較合適的肌腔隙內(nèi)并發(fā)癥明顯減少**手術(shù)適合于：(1)乳房切除后沒有足夠的皮膚，沒有足夠的下腹部組織再造乳房者或在醫(yī)療上不適合選擇TRAM皮瓣乳房再造者；(2)以往接受過胸部放射治療乳房切除病人；(3)對于乳房較小者可采用擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣技術(shù)全自體組織乳房再造**手術(shù)時(shí)將整個(gè)背闊肌范圍相應(yīng)的皮下脂肪一同分離，對富余的部分皮膚可去表皮后一同置于胸部乳房切除后的皮瓣下進(jìn)行再造乳房的塑形，以增加乳房的大小**但需要注意的是在背部皮瓣分離時(shí)應(yīng)保留足夠的皮下組織以防供區(qū)皮瓣壞死**

　　3.2.2  橫行腹直肌肌皮瓣即刻乳房再造（TRAM） 

　　1982年Hartrampf 等首先報(bào)告了TRAM皮瓣的應(yīng)用，手術(shù)時(shí)將中下腹部橢圓形的肌皮瓣轉(zhuǎn)移到胸部乳房切除區(qū)，塑形成新的乳房［28］（圖4）**目前它是較廣泛使用于乳房再造的自體組織皮瓣**該皮瓣由來源于胸廓內(nèi)動(dòng)脈終末支的腹壁上動(dòng)靜脈供血**根椐皮瓣血供的不同情況皮瓣分為帶蒂和游離TRAM，而帶蒂又分為單側(cè)蒂或雙側(cè)蒂，同側(cè)或?qū)?cè)蒂**對常規(guī)帶蒂TRAM皮瓣可通過幾種外科手術(shù)技術(shù)來增加皮瓣的血運(yùn)，提高皮瓣的存活，減少脂肪壞死的發(fā)生**一種是在手術(shù)前2～3周將同側(cè)和（或）對側(cè)腹壁下動(dòng)靜脈和腹壁淺動(dòng)靜脈予以結(jié)扎，以增加經(jīng)腹壁上動(dòng)脈對皮瓣的供血，這種皮瓣稱之為延遲TRAM**另外，也可將帶蒂皮瓣對側(cè)的腹壁淺動(dòng)靜脈或皮瓣遠(yuǎn)端的腹壁下動(dòng)脈靜脈與胸部或腋部的血管進(jìn)行吻合稱之為加強(qiáng)灌注TRAM皮瓣（Supercharged Pedicled TRAM）或?qū)У倨ぐ陜蓚?cè)的腹壁下動(dòng)脈靜脈支互相吻合以增加對側(cè)的血循環(huán)稱之渦流灌注TRAM（Turbocharged Pedicled TRAM）**盡管游離TRAM皮瓣，尤其是腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（Deep Inferior Epigastric Perforator Flap，DIEP）有較帶蒂皮瓣更好的血運(yùn)，可獲得更多的組織量，對腹壁強(qiáng)度破壞較小，可減少腹壁切口疝并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，但該手術(shù)技術(shù)要求高，需要有微血管吻合技術(shù)**同時(shí)手術(shù)時(shí)間長，存在全部皮瓣喪失的可能，發(fā)生率為0.5%～6％，如發(fā)生吻合血管并發(fā)癥需再次手術(shù)探查，有報(bào)道探查率為10%～15％［9，25］**由于TRAM皮瓣具有可提供較大體積血運(yùn)較充分的自體組織，能耐受術(shù)后放射治療，可用于以往做過放射治療或胸部皮膚較緊者，再造乳房有較自然的下垂度、質(zhì)地軟、一致的溫度，同時(shí)去除了腹部多余的脂肪組織，腹部瘢痕較隱蔽等特點(diǎn)是自體組織乳房再造較推薦的手術(shù)方式，甚稱之為“金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)”**但該手術(shù)不適合于過度肥胖、吸煙、具有糖尿病、高血壓、膠原組織病以及既往腹部有多次手術(shù)史者**

　3.2.3  其他自體組織皮瓣即刻乳房再造 

　　除LD、TRAM皮瓣外還有臀大肌皮瓣、大腿外側(cè)橫行皮瓣、Taylor-Rubens、髂腰部游離皮瓣等**由于這些皮瓣均需要微血管吻合技術(shù)，手術(shù)難度較高，同時(shí)也可造成供區(qū)瘢痕及與對側(cè)的不對稱**手術(shù)主要用于腹部或背部沒有足夠組織或不愿在腹部或背部留下瘢痕的病人**

　　4  即刻乳房再造的手術(shù)并發(fā)癥

　　4.1  與乳房假體有關(guān)的并發(fā)癥 

　　與乳房假體應(yīng)用于隆乳手術(shù)類似，可發(fā)生假體的移位、外露、假體的滲漏、破裂、包膜攣縮等并發(fā)癥，其中較為常見的是包膜攣縮［3］**盡管將假體置于肌層下及選用毛面假體可明顯減少包膜攣縮的發(fā)生，但其發(fā)生率達(dá)40％**包膜是假體周形成的纖維化瘢痕組織，是機(jī)體對異物反應(yīng)的表現(xiàn)**包膜攣縮可導(dǎo)致再造乳房變硬、變形及引起疼痛**其根本的解決辦法就是再次手術(shù)**到目前為止尚沒有證據(jù)表明硅凝膠假體與自身免疫性疾病和腫瘤有關(guān)**

　　4.2  手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 

　　自體組織皮瓣乳房再造屬比較復(fù)雜的手術(shù)，尤其是TRAM皮瓣手術(shù)，手術(shù)時(shí)間較長，有時(shí)失血較多尚需要輸血**除一般的手術(shù)并發(fā)癥，如切口感染、切口裂開、傷口延遲愈合、產(chǎn)生手術(shù)瘢痕外，尚存在皮瓣的部分壞死（7%～41％）、脂肪壞死（10%～50％），也存在全部皮瓣喪失的可能（2.9%～6％）［3，5，29］**對背闊肌皮瓣來說較常見的是供區(qū)皮下積液，發(fā)生率可達(dá)9%～33％**但本手術(shù)對肩功能影響不大**TRAM皮瓣手術(shù)并發(fā)癥更為常見，由于手術(shù)影響腹壁的強(qiáng)度因而不同程度地限制了病人的某些活動(dòng)**腹壁切口疝或局部腹部膨隆是其另一可能發(fā)生的并發(fā)癥，發(fā)生率約為12％**如采用腹直肌穿支游離皮瓣或使用網(wǎng)片加強(qiáng)腹壁可減少腹壁切口疝的發(fā)生［9］**此外，利用其他部位的游離組織瓣同樣存在術(shù)后出血、吻合血管栓塞、供區(qū)瘢痕及導(dǎo)致身體兩側(cè)不對稱等問題**

　　5  乳頭乳暈再造

　　乳頭乳暈再造是乳房再造的一個(gè)組成部分，其目的是使再造乳房更自然、逼真，提高病人的滿意度**有報(bào)道在即刻乳房再造同時(shí)行乳頭再造［30］，但乳頭再造通常在乳房再造后3個(gè)月，且雙側(cè)乳房形態(tài)已穩(wěn)定的情況下進(jìn)行**乳頭再造的方法有多種，可采用游離組織移植的方法，組織可來源于對側(cè)乳頭、耳垂及小陰唇**但現(xiàn)在較常采用局部皮瓣法，即利用新乳頭部位的皮膚和皮下組織進(jìn)行乳頭再造**但是，需要注意的是隨時(shí)間的延長，幾乎所有皮瓣技術(shù)再造的乳頭其大小及突度均會(huì)減小**乳暈重建要求與對側(cè)乳暈大小、顏色相適應(yīng)**以往多采用游離皮膚移植方法重建，但現(xiàn)在多采用紋身的方法**通常在乳頭再造后2～3個(gè)月使用皮內(nèi)紋身技術(shù)以獲得的顏色相配**

　　6  對側(cè)乳房的處理

　　乳房再造通常很難獲得一個(gè)與對側(cè)正常乳房完全相稱一致的乳房**人工乳房假體置入乳房再造可獲得B或小C貝大小圓形的乳房，該技術(shù)再造的乳房通常不具有下垂度**而TRAM皮瓣技術(shù)乳房再造可獲得具有下垂度體積較大的乳房**但如轉(zhuǎn)移皮瓣體積太大會(huì)增加手術(shù)及手術(shù)后并發(fā)癥**所以，再造乳房的體積受到一定的限制［5，26］**盡管采用即刻乳房再造技術(shù)可獲得與對側(cè)乳房更相稱的乳房，但為了獲得更好的對稱性，有時(shí)仍需對對側(cè)乳房進(jìn)行調(diào)整手術(shù)**對側(cè)乳房調(diào)整的手術(shù)方式有乳房縮小、隆乳、乳房固定或?qū)?cè)乳房預(yù)防性切除加再造**預(yù)防性乳房切除主要用于高危乳腺癌發(fā)病病人，如有乳腺癌家族史尤其是代家族成員發(fā)病及BRCA1或BRCA2基因突變者，這很大程度與病人要求獲得一個(gè)心理放心有關(guān)**

　　7  即刻乳房再造對輔助治療的影響

　　手術(shù)前化療和放療是否影響乳腺癌病人乳房再造的選擇以及即刻乳房再造后是否影響術(shù)后輔助化療或放療一直是人們關(guān)心的問題**目前認(rèn)為術(shù)前化療并不影響即刻乳房再造方法的選擇，但術(shù)前放射治療明顯影響乳房假體及擴(kuò)張器的使用**由于放射治療后局部軟組織發(fā)生纖維化，所以擴(kuò)張困難，并產(chǎn)生明顯的疼痛，并且再造乳房體積較小、發(fā)硬、沒有下垂度，美容效果差**同樣術(shù)后放療也明顯增加乳房假體包膜攣縮的發(fā)生，Ringberg等報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)71％［5］**然而不論是帶蒂還是游離的TRAM皮瓣或LD皮瓣對放射治療有較好的耐受性**Zimmerman 等報(bào)道21例游離TRAM皮瓣乳房再造，術(shù)后行放射治療，但沒有增加與皮瓣相關(guān)的并發(fā)癥［31］**與沒有接受放射治療的病人比較放療對再造乳房的美容效果有一定影響**另外，多組研究顯示即刻乳房再造并不延遲術(shù)后輔助化療的進(jìn)行**術(shù)前接受化療者同樣可安全地進(jìn)行即刻乳房再造［32］**總之，術(shù)前術(shù)后放射治療影響即刻乳房再造的美容效果，并明顯增加假體乳房再造的并發(fā)癥**對需進(jìn)行放射治療的病人不宜選用乳房假體乳房再造**

　　8  健康經(jīng)濟(jì)

　　有關(guān)乳房再造的經(jīng)濟(jì)學(xué)問題以往很少涉及，現(xiàn)已逐步引起人們的關(guān)注［6，9，25］**Khoo 等比較了即刻乳房再造及延遲乳房再造的住院花費(fèi)，結(jié)果顯示延遲乳房再造較即刻乳房再造多花費(fèi)62％［33］**另外，花費(fèi)也與選擇乳房再造的方法有關(guān)**以往認(rèn)為乳房假體置入乳房再造手術(shù)簡單、花費(fèi)少，但是從長遠(yuǎn)來看并非如此**這是因?yàn)榧袤w置入乳房再造可能病發(fā)包膜攣縮、假體滲漏、破裂等，這些多需要再次手術(shù)或置換假體，所以隨時(shí)間的延長其累計(jì)花費(fèi)增加**此外，還需考慮病人的年齡、工作性質(zhì)、因疾病恢復(fù)工作的情況等**即刻乳房再造僅需一次手術(shù)，一次住院，一次疾病治療康復(fù)，并且對病人精神、心理方面的益處可產(chǎn)生積極的影響［6］**

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