作者：王玉新　蘭行簡　李瑞武　王緒凱　盧力

　　關(guān)鍵詞： 面頜部洞穿缺損；皮瓣；肌皮瓣

　　【摘要】　目的　為解決由各種原因引起的面頜部洞穿性缺損的修復(fù)問題。方法　采用兩個帶蒂的組織瓣搭配使用修復(fù)面頜部洞穿缺損45例，共用組織瓣90個。其中胸三角皮瓣58個(占64%)，依次是頸闊肌肌皮瓣，胸大肌肌皮瓣，額部皮瓣，胸鎖乳突肌肌皮瓣，背闊肌肌皮瓣等。結(jié)果45例洞穿性缺損所用90個組織瓣中全部成活及絕大部分成活者87個，成活率達(dá)97%，全部或大部分壞死的3個(占3%)。結(jié)論　面頜部洞穿性缺損即刻修復(fù)是可行的。修復(fù)洞穿缺損有多種皮瓣、肌皮瓣可供選擇；提出胸三角皮瓣、頸闊肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣等是修復(fù)面頜部洞穿性缺損的優(yōu)質(zhì)組織瓣。臨床應(yīng)用中取得了功能與外形同時修復(fù)的效果。

　　reconstruction of perforating defects of the maxillofacial region with double flaps

　　wang yuxin, lan xingjian, li ruiwu, et al.

　　department of oral maxillofacial and plastic surgery,china medical university,shenyang 110001

　　【abstract】objective to solve the problems in restoration of perforating (full thickness) defects in the maxillofacial region.methods double flaps have been used to reconstruct the defects.forty-five patients with full thickness defects on the maxillofacial region were treated with 90 flaps, including 58(64%) deltopectoral flaps,the platysma myocutaneous flap,pectoralis major myocutaneous flap,sternomastoid myocutaneous flap,forehead flap and latissimus myocutaneous flap.results the operation results were satisfactory.of the 90 flaps,87 flaps survived completely or subtotally with a successful rate of 97%.three flaps sustained total or large necrosis.conclusion a number of flaps can be used for repairing the full thickness defects of the maxillofacial region,especially the deltopectoral flap,the platysma myocutaneous flap and the pectoralis major myocutaneous flap.they can provide excellent external cover or internal lining.they are well vascularized, hairless and colour-matched.

　　【key words】 full thickness defects　　flap　　myocutaneous flap

　　由外傷、惡性腫瘤擴(kuò)大切除，特殊感染等所致的頜面部洞穿性缺損，嚴(yán)重影響患者的外形及功能。近30年來由于整形修復(fù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，各種皮瓣、肌皮瓣的廣泛應(yīng)用，為面頜部洞穿性缺損的修復(fù)提供了方便快捷的條件和優(yōu)良的療效。我科自1978年10月1997年10月先后為45例面頜部洞穿性缺損患者，同時采用兩個皮瓣或肌皮瓣帶蒂移轉(zhuǎn)修復(fù)，取得了功能和外形均較滿意的效果。

　　1　臨床資料

　　本組45例，男33例，女12例。年齡17～67歲，平均42歲。導(dǎo)致面頜部洞穿缺損的病因：外傷7例，其中電擊傷3例，動物咬傷2例，槍傷1例，炸傷1例。走馬疳后遺癥3例；惡性肉芽腫后遺癥1例。惡性腫瘤破壞及擴(kuò)大切除所致的34例，其中頰部癌21例，上頜癌4例，下頜癌3例(晚期)，下頜骨惡性肌上皮瘤2例，都侵犯皮膚及口腔粘膜，下頜骨軟骨肉瘤多次復(fù)發(fā)，皮膚有腫瘤侵犯、破潰2例，面部基底細(xì)胞癌復(fù)發(fā)侵犯上頜骨及口腔粘膜2例。

　　外傷所致洞穿缺損均采取早期控制感染，刃厚皮片消除創(chuàng)面后ⅱ期修復(fù)。走馬疳及惡性肉芽腫后遺癥均在病情穩(wěn)定后予以修復(fù)。惡性腫瘤擴(kuò)大切除后的洞穿性缺損均同時ⅰ期修復(fù)。均采用雙皮瓣或肌皮瓣結(jié)合(表1)帶蒂移轉(zhuǎn)方式修復(fù)，共用瓣90個，結(jié)果完全成活82個(占90.1%)，絕大部分成活即90%以上成活5個(占5.6%)，完全或大部分壞死3個(占3.3%)。經(jīng)術(shù)后半年2年半隨訪術(shù)后功能及外形恢復(fù)滿意。3個壞死皮瓣經(jīng)濕敷肉芽創(chuàng)面健康后再次修復(fù)成功。

表1　45例洞穿缺損兩個皮瓣肌皮瓣結(jié)合使用情況

　　tab 1 matching of double flaps to reconstruct the fullthickness defects in 45 cases

　　注：全部成活：指組織瓣100%成活(包括遠(yuǎn)端1cm以內(nèi)的表皮壞死)，絕大部分成活：指組織瓣90%以上成活。失?。褐钙ぐ?0%以上壞死

　　典型病例　男，28歲。右下頜骨軟骨肉瘤術(shù)后3次復(fù)發(fā)，腫物侵犯右側(cè)下頜骨全部及其相應(yīng)的面部皮膚，肌肉，口腔內(nèi)為腫物充滿，同時上頜骨后下部及腮腺亦遭破壞。手術(shù)切除后留有右面頜部巨大洞穿性缺損，采用胸大肌肌皮瓣移轉(zhuǎn)修復(fù)口腔襯里，胸三角皮瓣修復(fù)缺損外層，供區(qū)行中厚皮片移植術(shù)，術(shù)后，兩個皮瓣成活良好。

　　2　討論

　　面頜部洞穿性缺損的修復(fù)有多種帶蒂或游離移植的皮瓣、肌皮瓣或復(fù)合組織瓣可供選用。我們雖曾應(yīng)用游離皮瓣、肌皮瓣修復(fù)頜面部組織缺損，但對于洞穿性缺損我們認(rèn)為以帶蒂移植為宜。因?yàn)閹У僖浦策h(yuǎn)比游離移植安全成活率高。質(zhì)地、色澤接近面部的胸三角皮瓣雖屬軸形皮瓣，但其血管蒂較細(xì)，切取較困難，因此帶蒂移植為宜。過去有的作者主張［1］，頰部洞穿性缺損的修復(fù)應(yīng)以襯里為重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)用皮瓣修復(fù)，外層可用皮片覆蓋或后期再用皮瓣置換。近30年來整形外科技術(shù)的不斷進(jìn)步和提高，同時應(yīng)用兩個皮瓣或肌皮瓣修復(fù)洞穿性缺損已取得成功并成為選擇，本組45例實(shí)踐即為明證。gloden (1976)［2］報(bào)道用頸部皮瓣修復(fù)口腔襯里，我們以應(yīng)用頸闊肌肌皮瓣制作口腔襯里，胸三角皮瓣覆蓋外層缺損較多(14/45)，另外應(yīng)用較多的是雙側(cè)胸三角皮瓣(15/45)，胸大肌肌皮瓣與胸三角皮瓣的結(jié)合(7/45)，此外，還曾用額部皮瓣與胸三角皮瓣或背闊肌肌皮瓣搭配；額部側(cè)方以顳淺動、靜脈為血供的皮瓣與以滑車上動、靜脈為血供的額部皮瓣結(jié)合搭配使用修復(fù)。通過反復(fù)實(shí)踐我們充分體會胸三角皮瓣、頸闊肌肌皮瓣是修復(fù)面頜部各種缺損的優(yōu)質(zhì)皮瓣和肌皮瓣，可以說是選擇［3，4］。供區(qū)都與修復(fù)部位毗鄰，無毛或少毛，色澤、質(zhì)地幾與面部皮膚一致，且移轉(zhuǎn)方便，供區(qū)術(shù)后無任何功能障礙。另外，胸大肌肌皮瓣具有血供豐富，活力及抗感染力較強(qiáng)，可提供的組織量大［3，5］的優(yōu)點(diǎn)。對于組織量缺損大凹陷明顯的洞穿性缺損用胸大肌肌皮瓣制作襯里，胸三角皮瓣覆蓋外層較為相宜。額部皮瓣血供豐富，色澤與面部一致，但由于術(shù)后在外露部位留有手術(shù)痕跡而美中不足［6］，但于急需時仍不妨應(yīng)用，若非急需可先埋入軟組織擴(kuò)張器，裨供區(qū)可以直接縫合以縮小術(shù)后痕跡。

　　近30年來各種皮瓣、肌皮瓣的顯微解剖學(xué)及臨床應(yīng)用研究的迅速發(fā)展，使面頜部惡性腫瘤擴(kuò)大切除后所致的洞穿性缺損，采用單一或兩個皮瓣、肌皮瓣即刻修復(fù)缺損成為可能［7］。這樣術(shù)后不再存在開放性創(chuàng)面，減少了感染、繼發(fā)出血等并發(fā)癥，療程大為縮短。本組病例中34例惡性腫瘤擴(kuò)大切除后的洞穿缺損均采取即刻修復(fù)的方法。術(shù)后可以早期經(jīng)口進(jìn)食，加速康復(fù)，保持了面頜部較好的外形與生理功能，生存質(zhì)量提高。

　　兩個皮瓣、肌皮瓣搭配在一般情況下二者之一均可制作襯里，關(guān)鍵在于如何避免術(shù)后待再次手術(shù)處理的口腔—皮膚瘺道。golden［2］曾報(bào)道以頸部皮瓣移轉(zhuǎn)口腔修復(fù)口腔襯里，1個月后再次手術(shù)剔除頸部皮瓣通過皮下隧道部分皮膚，以消除口腔—皮膚瘺孔。1977年lash［8］也報(bào)道了剔除皮瓣某一段皮膚，遠(yuǎn)端形成“皮島”的方法，但其8例中6例先行延遲手術(shù)。我們自1978年開始采用此種方法但都不行延遲，一次手術(shù)完成［4，6］，并不影響皮瓣成活，但操作務(wù)須輕巧，慎勿損傷真皮下和深面的血管網(wǎng)。

　　本組3個壞死皮瓣均與術(shù)后蒂部受壓、兩皮瓣之間形成死腔而導(dǎo)致血供障礙有關(guān)。今后須嚴(yán)加注意。

　　參考文獻(xiàn)

　　1　bakamjian vy.achievement of skin cover using the deltopectoral flap.in:dudley h,carter dc,russell rcg,ed.rob %26 smith's operative surgery.butterworths:brisbane,1986:128-133.

　　2 golden gt.contiguous cervical and deltopectoral flaps for skin lining and replacement with enbloc resection of cancer of head and neck.am j surg,1976,132:415-417.

　　3 蘭行簡，王玉新，李瑞武，等.頭頸部領(lǐng)域の再建術(shù)おけるd-p皮弁の二、三の工夫.形成外科，1992，35：613-620.

　　4　蘭行簡，王玉新，張船，等.頸闊肌肌皮瓣在口腔缺損修復(fù)中的應(yīng)用.中華口腔科雜志，1984，19：216-219.

　　5　schusterman ma.intraoral soft tissue reconstruction after cancer ablation:a comparison of the pectoralis major flap and the free radial forearm flap.am j surg,1991,62:397-412.

　　6　swartz wm.reconstruction of major head and neck defects.in:myers en and suen jy,eds.cancer of head and neck.2nd ed.new york:churchill living stone,1989:897-952.

　　7　acland rd,fiynn mb.immediate reconstruction of oral cavity and oropharyngeal defects using microvascular free flaps.am j surg,1978,136:419-511.

　　8　lash h.deltopectoral flap with a segmental dermal pedicle in head and neck reconstruction.plast reconstr surg,1977,59:235.