作者：顧偉平　茅波倫　李鈞

　　本觀察對(duì)比氯胺酮靜脈麻醉中是否復(fù)合應(yīng)用異丙酚，在隆胸手術(shù)中，對(duì)術(shù)中及麻醉蘇醒期的影響。

　　1　資料與方法

　　1.1　一般資料

　　asaⅰ～ⅱ級(jí)隆胸手術(shù)住院病人100例，年齡21～45歲，體重42～61kg。術(shù)前均無(wú)明顯心肺疾病史，手術(shù)時(shí)間為45～82分鐘。

　　1.2　麻醉方法

　　麻醉前常規(guī)禁飲，術(shù)前肌注阿托品0.5mg，安定10mg。誘導(dǎo)時(shí)，先靜注芬太尼0.1mg，氟哌啶5mg，然后a組(n=50)病人靜注氯胺酮1～1.5mg·kg-1，手術(shù)中根據(jù)麻醉深度間斷追加氯胺酮0.5～0.8mg·kg-1。b組(n=50)在a組用藥基礎(chǔ)上，用異丙酚0.4～0.5mg·kg-1.h-1的速率持續(xù)靜脈輸注，直手術(shù)結(jié)束。所有病人術(shù)中均給予持續(xù)面罩吸氧。

　　1.3　監(jiān)測(cè)

　　用datex-ohmega cardiocapⅱ多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)hr、sbp、dbp、map、ecg、spo2的變化。

　　1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，p＜0.05為差異顯著。

　　2　結(jié)果

　　兩組病人麻醉滿意。氯胺酮組循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)明顯，麻醉后5分鐘各監(jiān)測(cè)指標(biāo)明顯高于麻醉前，且麻醉后10、15分鐘，各監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)居高不下；而氯胺酮復(fù)合異丙酚組各監(jiān)測(cè)指標(biāo)僅在麻醉后5分鐘稍高于麻醉前，以后各監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)回落與基礎(chǔ)值相近，術(shù)后保持平穩(wěn)。兩組血流動(dòng)力學(xué)變化有顯著差異(表1)。b組的氯胺酮總用量較a組減少(1.2±0.4)mg·kg-1，蘇醒時(shí)間b組較a組平均縮短15分鐘，且a組的術(shù)后并發(fā)癥明顯多于b組(表2)。

　　3　討論

　　隆胸是一整形美容手術(shù)，病人對(duì)麻醉要求較高，對(duì)疼痛耐受性較差，手術(shù)本身又有一定特殊性，即手術(shù)刺激大、時(shí)間短，所以麻醉時(shí)既要考慮深度，避免術(shù)后知曉及夢(mèng)幻，又要考慮到蘇醒時(shí)間和術(shù)后病人的良好感覺(jué)。

　　氯胺酮靜脈麻醉，優(yōu)點(diǎn)在于小劑量即能發(fā)揮強(qiáng)效體表鎮(zhèn)痛而無(wú)心臟和呼吸抑制，副作用主要是交感神經(jīng)興奮癥狀及蘇醒期(尤其是成年人)的擬精神病效應(yīng)，且氯胺酮有作用維持時(shí)間短，蘇醒延遲，復(fù)睡率高等缺點(diǎn)。

　　如何在麻醉中利用氯胺酮的鎮(zhèn)痛特性，降低其副作用，是本研究的主要目的。異丙酚誘導(dǎo)迅速，一個(gè)臂腦循環(huán)時(shí)間即可產(chǎn)生麻醉作用［1］，異丙酚的藥代動(dòng)力學(xué)屬三室模型，其特點(diǎn)是代謝消除率快，是硫噴妥納的10倍，甚超過(guò)肝血流量［2］。異丙酚麻醉平穩(wěn)、體內(nèi)代謝快，其突出缺點(diǎn)為誘導(dǎo)期循環(huán)抑制，為防止異丙酚的一過(guò)性降壓作用，其用量及速度必須加以控制。在麻醉時(shí)不用誘導(dǎo)量，使用微泵逐漸使異丙酚達(dá)到有效血藥濃度，可減少對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制。

　　氯胺酮復(fù)合異丙酚麻醉過(guò)程中，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)平穩(wěn)，無(wú)明顯變化，與單純氯胺酮組比較有明顯差異，證明異丙酚可有效拮抗氯胺酮的交感神經(jīng)興奮作用，兩者合用能互相抵消對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不利影響。

　　伍用異丙酚后所有病人蘇醒期平穩(wěn)、安靜，無(wú)1例發(fā)生擬精神病癥狀，無(wú)夢(mèng)幻和術(shù)中知曉。揭示異丙酚可有效抑制氯胺酮的蘇醒期精神癥狀。同時(shí)異丙酚還能增強(qiáng)氯胺酮的催眠、鎮(zhèn)痛作用，使氯胺酮用量減少，兩者合用麻醉作用相加。所以小劑量異丙酚不僅能快速鎮(zhèn)靜及誘導(dǎo)睡眠，還能有效地減輕或逆轉(zhuǎn)氯胺酮引起的各種不良反應(yīng)，因此異丙酚與氯胺酮合用較為合理［3］。

　　異丙酚起效快，消除半衰期短，單獨(dú)使用或連續(xù)靜脈點(diǎn)滴均可在停藥后4分鐘喚醒病人，并且迅速達(dá)到“頭腦清醒”［4］。采用異丙酚術(shù)中連續(xù)給藥，有助于維持麻醉深度，由于其敏感半衰期極短，所以不受滴注時(shí)間的影響，停藥后迅速蘇醒，無(wú)蓄積現(xiàn)象。

　　氯胺酮-異丙酚靜脈鎮(zhèn)痛，簡(jiǎn)便易行，誘導(dǎo)迅速舒適，蘇醒快而安全，術(shù)后無(wú)精神癥狀。且異丙酚可有效控制氯胺酮的心血管興奮和蘇醒期精神癥狀，后者又能減輕前者的心血管抑制作用，兩者復(fù)合，是一種較理想的靜脈麻醉方法，特別適應(yīng)于需要一定麻醉深度的短小手術(shù)，是隆胸手術(shù)麻醉的較好選擇。

　　作者簡(jiǎn)介：顧偉平(1955-)，女，浙江杭州人，主治醫(yī)師

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