長脈寬 1064 nm Nd：YAG 激光治療兒童皮膚血管瘤的療效

　　錢華徐榮華吳亞芬李郊軍

　　【 摘要 】 目的 探討長脈寬 1064 nn Nd ：YAG 激光治療兒童皮膚血管瘤的療效黏不良反應(yīng)。方法 將207例血管瘤患者（ 164 例為增生期．43 例為靜止期）分為兩組： A 組為皮損完全位于皮膚（ 142 例）：B 組為部分皮損位于皮下（65 例），使用長脈寬 1064 nm Nd：YAG 激光治療。分別選擇光斑直徑 2.6 mm ，能量 50 ～90J /cm2黏脈寬 10 .40 .6Oms 、進行治療，治療間歇期為 l 個月。結(jié)果 207 例經(jīng) 1 ? 6 次治療后．兩組總有效率均為 100 ％。兩組治療有效率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0 . 05 ）。不良反應(yīng)率為 11》.6 % ．均可以逐漸恢復(fù)。結(jié)論 長脈寬 1064 nm  Nd ：YAG 激光治療淺表型皮膚血管瘤療效顯著．不良反應(yīng)少且短暫：

　　【 關(guān)鍵詞 】 Nd :YAG 激光；長脈寬：皮膚血管瘤；療效

　　Erficacy of long-pulsed 1064 nm Nd :YAG Iaser on 207 pediatric cutane ous homangiomas QIAN Hua.XU Rong-hua WU Ya-fen•LI Tan-jun.Department.of Dermatology.Children`s hosoital.soochow univeesity.Suzhou 215300 .China China

　　[Abstract] Objective  To assess the efficacy of a long-puled 1064 nm Nd:YAG laser system in treating pediatric cutaneous hemaligionias ．Method 207 patients ( 20 days 一 10 years old , 164 cases in proliferative phase and 43 in stationary phase ) with cutaneous hemangiomas were divided into 2 groups ac - cording lesions . Group A contained 142 patients with lesions located in skin completely . Group B contained 65 pationts . in whlch the lesions involved in  subcutaneous portion . All patients were treated with single pulse shots by along-puled 1 064 nm Nd :YAG laser . with 2 mm and 6 mm spot , size in diameter .and with related energies from 50 to 90J/ cm2 and pulse lengths of 10 , 40 and 60 ms ,respectively . All treatments were given at L-month interval .Rusults, After 1-6 times of treatment . there was no statistic significance of effective rate between group A and group B . Both general effective rates were 100 % . The rate of 、 side effets was、11.6%． all of which recovered gradually , Conclusions  The long-puled 1064 nm Nd:YAG laser offer efficient treatment of pediatric superficial cutaneous hemangioma , and side effects are minimal and transient -.
[Key words] Nd:AGlaser:Long-puled:  Cutancous hemangioma :Efficiency

　　皮膚血管瘤（ cutaneous hemangioma ）是兒童常見的先天性皮膚疾病，一般認為大部分皮損在 5 歲菌可自然消退，但由于瘤體可逐漸增大．破壞周圍正常的組織，損害重要器官．且自然消退后 30 %-50％的皮損會瘢瘢、皮膚松弛或毛細血管擴張等問題’，影響患者的美容黏心理健康。因此，有必要進行早期干預(yù)黏治療。我們在 2008 年 4 月為的 9 年 1 月期間．采用長脈寬 1064 nm Nd : YAG 滋光治療 207 例血管瘤．療效滿意，現(xiàn)報告如下。

　　資料與方法

　　一  臨床資料

　　選擇我科收治的 207 例血管瘤患者．年齡為 20d 10 歲（其中 183 例＜ l 歲）．皮損面積 0 . 5 ? SCm ，。人選條件為：瘤體深度黏高度均不超過 0.5cm ．皮損處于增生期或靜止期（ 164 例為增生期． 43 例為靜止期）；表面無潰瘍，非瘢瘢體質(zhì)。排除鮮紅斑痣、處于消退期或有其他類型激光、冷凍、注射、放射線敷貼等治療史患者。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為兩組： A 組為瘤體完全位于皮膚的血管瘤，呈紅色腫塊， 142 例； B 組為部分瘤體位于皮下的血管瘤．表面呈紅色腫塊．皮下呈青紫色腫塊．65例。

　　二  方法

　　1 ．儀器設(shè)備：激光儀器為以色列飛頓公司的 Lovely 一 H 型激光工作站．配長脈寬 1064 nm Nd ' YAG 激光手具。激光參數(shù)為波長 1064 nm ，單脈沖；脈寬 10 、 40 、 60 ms ；能量范圍為 30 一 1 soJ / Cm , . 步進 loJ / cmZ ；光斑直徑為 2 、 6 mm 。 2 ．治療方法：治療區(qū)域常規(guī)清潔。由于治療時間短，疼痛較輕微，嬰幼兒無需表面麻醉，醫(yī)師、患者佩戴專用防護鏡。依據(jù)“血管在皮膚內(nèi)的位置越深，需要的光斑越大、波長越長、脈寬越長”22的原則，結(jié)合臨床經(jīng)驗，選擇適宜的治療參數(shù)：皮損厚度約小于 1 mm 時，使用直徑 2 mm 光斑黏 10 ms 的脈寬；皮損厚度約在 1 -2 mm 之間時使用直徑 6mm 光斑黏 40ms 脈寬；皮損厚度約大于 2mm 時，使用直6mm 光斑黏 60 ms 脈寬；能量范圍為 5 0～ 90 J/ cm2 , ，根據(jù)皮損黏膚色調(diào)整能量參數(shù)，選擇激發(fā)后即刻使皮損輕微發(fā)白的能量為較適能量。光斑重疊面積＜ 10 ％。每月治療 1 次，直皮損完全或基本消退為止，經(jīng) 2 次以上治療皮損改變不明顯者終止治療。同時，記錄治療后水疤、糜爛、色素改變、瘢瘢等情況。 3 ．術(shù)后處理：治療后予以冰袋冷敷 20 min 止痛、減輕水腫。外用夫西地酸乳膏每日 2 次，用藥 1 周預(yù)防感染。在皮損愈合前盡量減少與水接觸。治療期間暴露部位的皮損應(yīng)注意防曬，以免發(fā)生色素沉著。 4 ，療效評價：采用主觀評價黏客觀評價相結(jié)合的方法，包括臨床視診、觸診、數(shù)碼照片對比、方格尺檢測面積、彩色 B 超檢查及電話隨訪。結(jié)果按照治愈（皮損面積消退≥90 % ）、顯效（皮損面積消退 90 % ? 70 腸）、有效（皮損面積消退 69 % -50 % ) 黏無效（皮損面積消退＜ 50 % ）進行統(tǒng)計分析。以治愈、顯效黏有效 3 組百分率之黏為總有效率。

　　三、統(tǒng)計學(xué)處理

　　統(tǒng)計皮損的消退情況，采用 SPSS 13 . 0 軟件處理，做檢驗進行比較 • 以 P < 0 . 05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　結(jié)果

　　一、療效 207 例患者治療 1 一 6 次，平均（ 3 . 5 士 1 . 9 ）次（表 1 ）。 A 組皮損治愈率 96 . 5 % ．顯效率 2 , 8 % , 有效率 0 . 7 % ; B 組治愈率 93 . 8 % ，顯效率 3 , 1 % , 有效率 3 . 1 ％。兩組總有效率均為 100 ％。兩組間療效的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0 . 05 ，表 2 ）。隨訪 2009 年 3 月初所有患者未見復(fù)發(fā)（圖 1 、 2 ）。

　　表I 207 例皮膚血管瘤患者接受長脈寬 IO64nmNd :YAG 激光治療的次數(shù)

　　Tab 1 Number of treatments in 207 patients with pediatric cutaneous hemangiomas by long-pulsed1064 nm Nd:YAG laser

　　表 2 207 例皮膚血管瘤患者接受長脈1O64 nm Nd : YAG 激光治療的療效

　　Tab2 Outcomes of treatments in 207 patients with ped -iatric cutaneous hemangiomas by long-pulsed 1064 nm Nd: YAG laser

　　注： x2 = 1.775 , P > 0.05

　　圖1 前面部皮膚血管瘤兒童患者 a .治療前 b.經(jīng) 2 次治療皮損完全消退圖 2 陰囊部皮膚血管瘤兒童患者 a ．治療 b ．經(jīng) 3 次治療皮損完全消退 FigI patient with cutaneous hemangiorna on face :a ,before reatlllent        b.lesions disappeared completely after tteatnlents  Fig 2 patient with cutaneous hemangiom on scrotum : a,before treatment b . lesions disappeared complete after 3 treatments

　　二、治療反應(yīng)

　　治療后 162 例（ 78 . 3 % ）出現(xiàn)水疙黏水腫性紅斑， 43 例（ 20 . 8 % ）只出現(xiàn)水腫性紅斑， 2 例 ( 0 . 9 % ）無明顯反應(yīng)。治療結(jié)束后皮損為淺紅斑，所有患者均無紫瘢產(chǎn)生。不良反應(yīng)見表 3 。隨訪 2009 年 3 月初， 3 例患者出現(xiàn)感染（感染率 1 . 5 % ）。其中 1 例家長未搽夫西地酸乳膏． 1 例為外陰部位， 1 例皮損較大 ( 6 cm 2, ）。 2 例有增生性瘢瘢（ l . 0 % ．其中 1 例隱瞞瘢瘢體質(zhì)史），外用復(fù)方肝素鈉尿囊素凝膠（康瑞保），每日 4 次，瘢瘢有明顯改善。 4 例（ 1 . 9 % ）皮膚有輕度萎縮。 18 例（ 8 . 7 % ）有輕微色素異常表現(xiàn)，其中 14 例 3 個月后有明顯改善，現(xiàn)仍在隨訪中。

　　討論

　　血管瘤可發(fā)生在身體任何部位，嬰兒出生 6 個月以內(nèi)瘤體生長較快。一部分血管瘤可自然消退，因此是否需要盡早接受治療仍有爭議。但由于不能準確預(yù)測其生長的程度，消退后易毀容性損害．以及在重要器官周圍的皮損，容易破壞器官的功能等緣由，如能在增生早期開始控制病灶的增殖，使外觀的破壞較輕并使消退期提前，則可達到比較理想的美容效果（，，曹誼林．血管瘤黏血管畸形治療中的美容原則探討中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志， 2003 , 6 ( 9 ) : 190192 .）。因此． Metka （Metka A , Agneta T , Maurice A , et al . Vascular lasers and IPIS : Guidelines for care from the European Society for Iaser Dermatology ( ESIlD ) . J Cosmetic Laser Ther , 2007 , 9 ( 2 ):113-124）等認為：“所有的兒童期血管瘤應(yīng)當盡早治療，防止增殖期黏并發(fā)癥的出現(xiàn)及社會心理學(xué)的影響”。我們認為．如皮損影響美觀，在家長能理解黏接受治療的風(fēng)險情況下，建議早期積極治療，有利于加速皮損消退，解除后顧之憂。特別是位于顏面部黏功能部位時，則更需要進行積極干預(yù)黏治療。

　　長脈寬 1064 nm Nd ：YAG 激光是在連續(xù) Nd ：YAG 激光的基礎(chǔ)上研制而成。不僅保留了其療效好的優(yōu)點，同時也顯著地降低了瘢瘢發(fā)生率。目前，已成功應(yīng)用于治療皮膚靜脈曲張（HeidiU , Michael L , GalS , et al . Efficacy of Nd :YAG laser treatment ( 1 064 nm ) of leg veins depends on the vessel diameter.Med laser Appl,2008(3):127-132）。 Woo（Woo WK , Jasim ZF , Handley JM . 532 nm Nd ：YAG and 595 nm pulsed dye laser treatment of leg telangiectasia using ultra long pulse duration . Dermatol Surg , 2003 , 29 ( 12 ) : 1176-1180）等提出血管熱損傷時間理論是臨床上應(yīng)用長脈寬或者超長脈寬激光治療血管性皮損的基礎(chǔ)。長脈寬1064nm Nd ：YAG 激光一般脈寬在 10 -1O0m 、．可以凝固直徑達 4mm 的血管。長脈寬 10 敘 nm 、 d , YAG 激光是近紅外激光，雖位于血紅蛋白較低的吸收峰（ 1 064 nm ) ，但由于波長較長、能量高，可穿透皮下 5 -6mm ，對于皮損較厚或較深的血管瘤具有顯著的療效（總有效率 10 0％ )（劉華緒，任秋實．長脈寬 1 064 nm Nd :YAG 激光治療血管性皮膚病的原理及其應(yīng)用．中國麻風(fēng)皮膚病雜志， 2006 , 22 ( 7 ):588-591）可以解決目前強脈沖光（ IPL）黏脈沖染料激光（ PDL ）治療淺表皮膚血管瘤存在的治愈率黏有效率低的問題（黎寧，陳彥偉，池剛毅，等．強脈沖光治療淺表(皮膚)血管瘤林床觀察．中國美容醫(yī)學(xué)， 2007 , 16 ( 6 ) : 792-794 .）（劉盛秀，楊春俊，楊森，等． 595nm 可調(diào)脈沖染料激光治療皮膚血管異常性疾病療效分析．中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志， 2007 , 13（1）：1-4）。

　　207 例分為兩組。 A 組皮損是真正的血管腫瘤。 B 組皮損可能是真正的血管瘤，也可能是血管瘤合并靜脈畸形一心（秦中平，任莉，李克雷，等．嬰幼兒血管瘤黏血管畸形的臨床鑒別診斷，中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，40（4）：280-283）。表 2 顯示兩組血管瘤療效無顯著性差異，但 B 組皮損更易產(chǎn)生皮膚輕度萎縮黏色素異常（表 3 ) ，推測可能與瘤體侵犯皮下有關(guān)。
表 3 207 例皮膚血管瘤患者接受長脈寬 lo64nm Nd : YAG 激光治療的不良反應(yīng)

　　Tab 3 Side effecl of treatments in 207 patients with cutaneotos hemangiomas by long-pulsed 1064 nm Nd :YAG laser

　　選擇合適的參數(shù)是激光治療的關(guān)鍵。皮損厚度大．使用大光斑；厚度小，使用小光斑。這主要黏光斑?。す饽芰咳菀装l(fā)散，而大光斑發(fā)散較少，可產(chǎn)生更好的凝固效應(yīng)有關(guān)。根據(jù)各種直徑的血管有不同的血管熱損傷時間，必須合理地選擇脈寬。能量的選擇主要根據(jù)臨床經(jīng)驗、皮損的厚薄程度、治療部位、患者年齡及對疼痛的耐受程度．應(yīng)從較低能量開始治療。能量高雖能縮短治療周期．但更容易產(chǎn)生色素異常黏瘢瘢，并加劇疼痛感。

　　值得注意的是，本研究出現(xiàn) 2 例增生性瘢瘢，雖然與護理不當黏隱瞞病史有關(guān)，但仍需注意這一風(fēng)險的發(fā)生。治療前要與患者家屬仔細溝通．容易感染部位要加強護理。一旦發(fā)生瘢瘢應(yīng)停止后續(xù)治療，使用外用藥物控制瘢瘢增生?？偛涣挤磻?yīng)率為 11 .6 % ，由于較輕微．且掌握合適的參數(shù)后可以使不良反應(yīng)率下降，因此不影響該激光的使用。等()報道有效率 100 % ，色素沉著 9.73 % ，色素脫失 1.77 % ．瘢瘢 6 .19 ％。我們研究結(jié)果顯示，色素改變與之類似．但瘢瘢發(fā)生率較少．推測可能與使用能量較低有關(guān)。

　　我們研究發(fā)現(xiàn)．與使用強脈沖光黏 595 nm 脈沖染料激光治療血管瘤所觀察的情況類似， 3 個月齡內(nèi)的患兒通常使用 50J/cm2 的能量即能達到明顯的療效，甚光斑照射后即可觀察到皮損已消退．可能與瘤體厚度薄等有關(guān)。因此，提示盡早治療更較為安全有效。

　　長脈寬 1064 nm Nd :YAG 激光治療淺表型血管瘤具有療程短、有效率高的特點．且在選擇合適的參數(shù)后不良反應(yīng)較少．值得推廣應(yīng)用。

　　•讀者 • 作者 • 編者 •

　　系列雜志從 2009 年開始標注數(shù)字對象惟一標識符

　　數(shù)字對象惟一標識符（ digital object identifier , DOI ）是對包括互聯(lián)網(wǎng)信息在內(nèi)的數(shù)字信息進行標識的一種工具。在傳統(tǒng)的出版物中，書刊、磁帶、光盤都有標準編號（ ISBN 、 ISSN 、 ISCN ）及其條形碼，作為出版物的惟一標識。這些標識使出版物得到有效的管理，便于讀者查找黏利用。而網(wǎng)上的文檔一旦變更了網(wǎng)址便無從追索。數(shù)字信息標注 DOI 如同出版物的條形碼，是一個黏惟一的標識號。隨著時間推移，數(shù)字對象的某些有關(guān)信息可能會有變化（包括存儲的物理位置），而 DOI 可讓使用者直接由此鏈接到出版商的數(shù)據(jù)庫、文獻、摘要甚是全文，識別碼可以直接指引到出版物的本身，使國內(nèi)外各種來源、不同物理地址的各種類型的學(xué)術(shù)信息實現(xiàn)互鏈互通。 DOI衛(wèi)是一個可供期刊快速鏈接的管理系統(tǒng)，整個系統(tǒng)由DOI基金會（ IDF ）進行分布式管理。隨著 DOI的普及，可以借助其進行相關(guān)的科研評價，分析高被引頻次作者、單位黏論文等相關(guān)信息，了解各個領(lǐng)域?qū)W術(shù)研究的熱點、影響?zhàn)ぺ厔?，以及研究者在本研究領(lǐng)域的影響力及研究成果。中文黏外文資源，一次黏二次文獻，科技文獻黏數(shù)據(jù)通過 DOI 可實現(xiàn)動態(tài)的、開放式的知識鏈接，整體提升包括期刊在內(nèi)的數(shù)字資源的使用率，為讀者提供更好的服務(wù)。進而逐步提高中國期刊的被引率，整體上提高中國精品期刊在上的影響度黏顯示度，較終推動并建立一個與世界接軌的、的、開放互動、成員主動參與、覆蓋主要學(xué)術(shù)研究信息領(lǐng)域的知識鏈接系統(tǒng)，推動數(shù)字期刊的發(fā)展黏繁榮。

　　為了實現(xiàn)系列雜志內(nèi)容資源的有效數(shù)字化傳播，同時保護這些數(shù)字資源在網(wǎng)絡(luò)鏈接中的知識產(chǎn)權(quán)黏網(wǎng)絡(luò)傳播權(quán)，為標識對象的版權(quán)狀態(tài)提供基礎(chǔ)，實現(xiàn)對數(shù)字對象版權(quán)狀態(tài)的持續(xù)追蹤，自 2009 年第 1 期開始，系列雜志紙版期刊黏數(shù)字化期刊的論文將全部標注 D01 。即系列雜志除科普黏消息類稿件外，其他文章均需標注 DOI , DOI 標注于每篇文章首頁腳注的第 1 項。由雜志社各期刊編輯部為決定刊載的論文標注 DOI 。

　　參照 IDF 編碼方案（美國標準 ANS1 / NISO Z39 . 84 一 2000 ）規(guī)定，系列雜志標注規(guī)則如下：“DOI ：統(tǒng)一前綴／學(xué)會標識．信息資源類型．雜志 ISSN . * * *一 * * * ．年．期．論文流水號”。即： " DOI : 10 . 3760 ／ cma.J.issn . * * *一* * * . yyyy . nn . 222”。

　　系列雜志標注 DOI 各字段釋義： “10 . 3760 ”為中文 DOI 管理機構(gòu)分配給系列雜志的統(tǒng)一前綴； • i 賣者 • 作者 • 編者 • 系列雜志從 2009 年開始標注數(shù)字對象惟一標識符數(shù)字對象惟一標識符（ digital object identifier , DOI ）是對包括互聯(lián)網(wǎng)信息在內(nèi)的數(shù)字信息進行標識的一種工具。在傳統(tǒng)的出版物中，書刊、磁帶、光盤都有標準編號（ ISBN 、 ISSN 、 ISCN ）及其條形碼，作為出版物的惟一標識。這些標識使出版物得到有效的管理，便于讀者查找黏利用。而網(wǎng)上的文檔一旦變更了網(wǎng)址便無從追索。數(shù)字信息標注 DOI 如同出版物的條形碼，是一個黏惟一的標識號。隨著時間推移，數(shù)字對象的某些有關(guān)信息可能會有變化（包括存儲的物理位置），而 DOI 可讓使用者直接由此鏈接到出版商的數(shù)據(jù)庫、文獻、摘要甚是全文，識別碼可以直接指引到出版物的本身，使國內(nèi)外各種來源、不同物理地址的各種類型的學(xué)術(shù)信息實現(xiàn)互鏈互通。 D （衛(wèi)是一個可供期刊快速鏈接的管理系統(tǒng)，整個系統(tǒng)由 D ( ) 1 基金會（ IDF ）進行分布式管理。隨著 D ( ) 1 的普及，可以借助其進行相關(guān)的科研評價，分析高被引頻次作者、單位黏論文等相關(guān)信息，了解各個領(lǐng)域?qū)W術(shù)研究的熱點、影響?zhàn)ぺ厔?，以及研究者在本研究領(lǐng)域的影響力及研究成果。中文黏外文資源，一次黏二次文獻，科技文獻黏數(shù)據(jù)通過 DOI 可實現(xiàn)動態(tài)的、開放式的知識鏈接，整體提升包括期刊在內(nèi)的數(shù)字資源的使用率，為讀者提供更好的服務(wù)。進而逐步提高中國期刊的被引率，整體上提高中國精品期刊在上的影響度黏顯示度，較終推動并建立一個與世界接軌的、的、開放互動、成員主動參與、覆蓋主要學(xué)術(shù)研究信息領(lǐng)域的知識鏈接系統(tǒng)，推動數(shù)字期刊的發(fā)展黏繁榮。為了實現(xiàn)系列雜志內(nèi)容資源的有效數(shù)字化傳播，同時保護這些數(shù)字資源在網(wǎng)絡(luò)鏈接中的知識產(chǎn)權(quán)黏網(wǎng)絡(luò)傳播權(quán)，為標識對象的版權(quán)狀態(tài)提供基礎(chǔ)，實現(xiàn)對數(shù)字對象版權(quán)狀態(tài)的持續(xù)追蹤，自 2 。。 9 年第 1 期開始，系列雜志紙版期刊黏數(shù)字化期刊的論文將全部標注 D01 。即系列雜志除科普黏消息類稿件外，其他文章均需標注 DOI , D ( ) I 標注于每篇文章首頁腳注的第 1 項。由雜志社各期刊編輯部為決定刊載的論文標注 DOI 。參照 IDF 編碼方案（美國標準 ANS1 / NIS ( ) 239 . 84 一 2000 ）規(guī)定，系列雜志標注規(guī)則如下： " DOI ：統(tǒng)一前綴／學(xué)會標識．信息資源類型．雜志 ISSN . * * * 一 * * * ．年．期．論文流水號”。即： “ DOI : 10 . 376 /cma 小 issn . * * * 一 * * * . yyyy . nn . zzz”。

　　系列雜志標注 DOI 各字段釋義： “ 10 . 3760 ”為中文 DOI 管理機構(gòu)分配給系列雜志的統(tǒng)一前綴；“ cma ”, ，為（ Chinese Medical Association ）縮寫； " j ”為 Journal 縮寫，代表信息資源類別為期刊； “ issn . * * * * * * * * ”為標準連續(xù)出版物號（ ISSN ) ; “ yyyy” , ，為 4 位出版年份； “nn”  ，為 2 位期號； “zzz”為 3 位本期論文流水號。雜志社“cma”為（ Chinese Medical Association ）縮寫； " j ”為 Journal 縮寫，代表信息資源類別為期刊； " issn . * * * * * * * * ”為標準連續(xù)出版物號（ ISSN ) ; " yyyy , ，為 4 位出版年份； " nn , ，為 2 位期號； " 222 , ，為 3 位本期論文流水號。