高政慧　　魯開(kāi)化　韓巖　李向東

　　摘　要　目的:探討兔增加任意皮瓣長(zhǎng)度的成活機(jī)制．方法:在兔腹部?jī)蓚?cè)各設(shè)計(jì)12cm×4cm，蒂在下端的任意皮瓣，1為對(duì)照組，另1個(gè)為實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組皮瓣遠(yuǎn)端吻合1條回流靜脈，采用激光多普勒血流儀和微循環(huán)顯微鏡觀測(cè)皮瓣血流和微循環(huán)．結(jié)果:增加回流靜脈后，皮瓣血流量和血流速度明顯增加，并且微循環(huán)狀態(tài)也明顯改善，實(shí)驗(yàn)組皮瓣較對(duì)照組皮瓣增加成活長(zhǎng)度約1.8 cm．結(jié)論:任意皮瓣的遠(yuǎn)端吻合1條回流靜脈可增加皮瓣的成活長(zhǎng)度．

　　關(guān)鍵詞：兔　皮瓣　微循環(huán)　血流量

　　0 　引言

　　突破傳統(tǒng)皮瓣的長(zhǎng)寬比例，研究超長(zhǎng)或微小皮瓣的成活機(jī)制，是學(xué)者們研究的熱門(mén)課題．通過(guò)在兔腹部形成超長(zhǎng)任意皮瓣，皮瓣遠(yuǎn)端增加1條回流靜脈，旨在延長(zhǎng)皮瓣的成活長(zhǎng)度，并通過(guò)激光多普勒血流儀（ldf）和微循環(huán)顯微鏡的觀測(cè)，研究該皮瓣的成活機(jī)制．

　　1　材料和方法

　　1.1　材料　實(shí)驗(yàn)對(duì)象和分組:中國(guó)本兔15只，雌雄不拘，以兔腹部前正中線為界，兩側(cè)各形成長(zhǎng)寬3∶1（12 cm×4 cm）的皮瓣，自身對(duì)照，分2組，1側(cè)腹部皮瓣為實(shí)驗(yàn)組，另1側(cè)為對(duì)照組。

　　1.2　方法

　　1.2.1　模型設(shè)計(jì)及手術(shù)過(guò)程　a 對(duì)照組:1側(cè)腹外側(cè)靜脈為中軸，美藍(lán)劃出12 cm×4 cm的皮瓣，蒂設(shè)計(jì)在兔腹下端．切開(kāi)皮瓣，在肉膜下層掀起皮瓣，在蒂部切斷并結(jié)扎腹外側(cè)動(dòng)脈，原位縫合皮瓣．b 實(shí)驗(yàn)組：將皮瓣按對(duì)照皮瓣掀起后，將皮瓣遠(yuǎn)端切斷的腹外側(cè)靜脈吻合．

　　1.2.2　觀測(cè)指標(biāo)　①肉眼觀察．②激光多普勒血流儀測(cè)定:皮瓣分6個(gè)區(qū)(fig 2)，每個(gè)區(qū)面積為4 cm×2 cm，測(cè)量皮瓣形成后即時(shí)6,24,72 h的血流量(相對(duì)值)．③微循環(huán)顯微鏡觀察皮瓣形成后即時(shí)6,24,72 h的微循環(huán)。

　　2　結(jié)果

　　2.1　肉眼觀察　a對(duì)照組：皮瓣形成后遠(yuǎn)端1/2 蒼白，表面可見(jiàn)微血管網(wǎng)，但數(shù)量明顯減少．術(shù)后6 h，15例皮瓣遠(yuǎn)端不同程度發(fā)紫，24 h后加重，靜脈充盈擴(kuò)張．72 h后紫色部分開(kāi)始?jí)乃溃産 實(shí)驗(yàn)組：術(shù)后即時(shí)與對(duì)照組相同，24 h后7例皮瓣顏色正常，8例皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)紫，但較對(duì)照組輕，72 h后其中5例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)部分壞死，其余全部成活．

　　2.2　皮瓣血流量　兔5只腹部相應(yīng)位置正常皮膚不同分區(qū)ldf均值平均為5.45．實(shí)驗(yàn)組：術(shù)后早期皮瓣血流量普遍降低，6個(gè)分區(qū)平均血流量為2.54，僅占正常值的45%，術(shù)后24 h各區(qū)血流情況逐漸改善，平均為3.76，術(shù)后72 h的血流量平均為4.40．對(duì)照組：術(shù)后即時(shí)和6 h與實(shí)驗(yàn)組差別不大，24 h后略有改善，但72 h時(shí)下降，兩組差異非常顯著p＜0.01(tab 1).

　　2.3　皮瓣遠(yuǎn)端微循環(huán)　a 實(shí)驗(yàn)組：術(shù)后即時(shí)皮瓣內(nèi)毛細(xì)血管大部分關(guān)閉，約20%的毛細(xì)血管內(nèi)紅細(xì)胞流動(dòng)，但血流緩慢，呈粒緩流．術(shù)后6 h血管內(nèi)血流加快，毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)可達(dá)40％～50%，偶見(jiàn)血球聚集和紅細(xì)胞分離現(xiàn)象，術(shù)后24 h血流速度增加明顯，紅細(xì)胞分布均勻，術(shù)后72 h毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)60％～70%，可見(jiàn)微血管叢，血流速度快，呈粒線流．b 對(duì)照組：術(shù)后即時(shí)毛細(xì)血管稀疏，約20%毛細(xì)血管內(nèi)有血流，但流速緩慢，術(shù)后6 h微靜脈開(kāi)始擴(kuò)張，細(xì)胞聚集明顯，血流速度無(wú)改善，術(shù)后24 h血液粘滯度較高，紅細(xì)胞聚集加重，紅細(xì)胞分離，靜脈內(nèi)血流被迫緩慢流動(dòng)，術(shù)后72 h皮瓣遠(yuǎn)端皮膚已壞死。

　　3　討論

　　超長(zhǎng)皮瓣是長(zhǎng)寬比例超過(guò)正常的皮瓣，其遠(yuǎn)端的壞死率較高，原因有2個(gè):①動(dòng)脈供血不足；②靜脈回流障礙．1986年范啟申等［1］應(yīng)用背闊肌超長(zhǎng)游離皮瓣修復(fù)下肢瘢痕，皮瓣長(zhǎng)70 cm，其遠(yuǎn)端吻合1條動(dòng)脈和1條靜脈．1997年高建華等［2］應(yīng)用遠(yuǎn)端血管吻合的巨大皮瓣修復(fù)面部皮膚缺損，皮瓣成活良好．多數(shù)皮瓣的延長(zhǎng)都是通過(guò)動(dòng)靜脈的吻合，解決供血不足，而臨床工作中，常常遇到?jīng)]有知名動(dòng)脈，只有靜脈的情況，同時(shí)靜脈回流障礙的情況也較為常見(jiàn)，如逆行皮瓣、逆行撕脫皮瓣，以及超薄皮瓣等．通過(guò)皮瓣遠(yuǎn)端增加1～2條回流靜脈能否改善皮瓣遠(yuǎn)端的血供，增加靜脈回流，延長(zhǎng)皮瓣的長(zhǎng)寬比例，提高皮瓣的成活率，這方面的研究甚少，其成活機(jī)制不清．

　　本實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ徒Y(jié)扎了腹外側(cè)動(dòng)脈，蒂在下腹，是一個(gè)超長(zhǎng)（長(zhǎng)寬比3∶1）、逆行、皮瓣遠(yuǎn)端供血不足的皮瓣模型．對(duì)照組術(shù)后當(dāng)天皮瓣蒼白，遠(yuǎn)端供血不足，但仍有血流．24 h后皮瓣表現(xiàn)為血流速度減慢，紅細(xì)胞嚴(yán)重聚集和分離，血流量明顯下降，因此皮瓣的壞死除皮瓣遠(yuǎn)端供血不足外，靜脈血聚集有關(guān)．增加1條回流靜脈后，初期雖然也表現(xiàn)為皮瓣遠(yuǎn)端的供血不足，但微循環(huán)狀態(tài)和血流量逐漸改善，靜脈血回流通暢，血流速度加快，紅細(xì)胞分布均勻．此外增加皮瓣遠(yuǎn)端1條～2條回流靜脈，可能起到類似靜脈皮瓣的血供作用．王成琪等［3］報(bào)告微小組織塊游離移植，其吻合血管多數(shù)是靜脈，是靜脈血營(yíng)養(yǎng)皮瓣，臨床上也有許多靜脈皮瓣成活的范例．我們的實(shí)驗(yàn)組皮瓣平均延長(zhǎng)成活面積1.8 cm，說(shuō)明增加一條回流靜脈，可延長(zhǎng)皮瓣的長(zhǎng)寬比例，提高皮瓣的成活率．

　　參考文獻(xiàn)

　　1 范啟申,王成琪,張樹(shù)明 et al．70 cm長(zhǎng)吻合血管皮瓣移植成功1例報(bào)告．中華外科雜志,1987;125(4):611-613

　　2 高建華,羅錦輝,百束比古 et al．窄蒂并遠(yuǎn)端吻合血管的巨大枕頸背真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣．中華整形燒傷外科雜志,1993;13(2):115-118

　　3 王成琪,王劍利,王增濤et al．小型組織塊再植或移植的幾個(gè)技術(shù)問(wèn)題探討．中華顯微外科雜志,1997;20(1):2-4